【病例讨论】剖宫产术后腹壁血肿

病例资料：

初产妇，29岁。孕16周建册产检，孕28周OGTT：6.17----13.74----11.34----5.6 mmol/L，无多饮、多食、多尿、消瘦等症状，无相关家族史，其余产检项目未见异常。按“GDM”给予饮食控制，孕33周餐后2小时血糖：8.51 mmol/L,孕33周、34周、39周空腹血糖均正常，未使用过胰岛素。现孕39+3周，阵发性腹痛4小时收入院。

既往史无特殊。结婚7年，孕2产0，曾人流一次。

体格检查：血压130/85 mmHg，体温36.5C，脉搏80/分，体重76公斤。发育正常，营养良好，无贫血貌，心肺听诊（－），宫高40cm，腹围98cm，胎位LOA，已衔接。胎心音规则。肛查宫口未开，先露－3，未破膜。骨盆外测量正常。

血常规：Hb 100g/L，RBC3.71*10－12/L，Hct 32.7％，WBC5.74*10－12/L，O型血Rh（＋）
凝血四项：正常。尿常规：正常。
B超：BPD 99mm，FL 75mm，AFI 13.9，胎盘II级，脐带绕颈一周。

入院诊断：1.孕2产0宫内孕39+3周LOA单活胎产兆2.妊娠期糖尿病3.巨大儿

诊疗经过：
入院后第二天以“巨大儿”为手术指征，行腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术，术程顺利，出血200ml，手术时间40分钟。手术过程：耻联上2cm横切口，长13cm，锐性＋钝性分离脂肪层和筋膜层，脂肪层厚3cm，向脐方向剪开筋膜后的肌连结至髂前上棘水平，分离腹直肌，钝性打开腹膜。作子宫下段高位切口，羊水清，取胎头顺利，新生儿评分良好，重4.5Kg。双重缝合宫壁及膀胱腹膜反折，缝合顺利，子宫收缩良好。将前腹膜自然对合一起，未缝合。腹直肌间断缝合两针。筋膜层连续缝合。脂肪层间断缝合5针。皮肤作皮内缝合，两端出皮肤打结（须抽线）。所有缝线均为可吸收线（1号或2/0）。术后腹部压沙袋6小时和绑弹力腹带，定时按压宫低，阴道出血少。头孢曲松2g/日＋甲硝唑静滴3天，术后一直无发热。

术后一天观察到产妇脸色腊黄，眼结膜较苍白，心率100次/分，但未诉任何不适感（有留置椎管外镇痛泵），。术后20小时常规查血象，到下午下班时回报Hb 57g/L ！ ，RBC2.17*10－12/L，Hct 19.5％，WBC15.46*10－12/L，重度贫血。产妇腹壁肥胖触摸不清，未触及明显包块。术后48小时再查血象，血色素更低，降到49克。但产妇未诉不适，可步行到B超室。B超见宫腔内及子宫切口未见异常隆起或液暗区，子宫平脐，但发现下腹在脐下方两横指以下，有10x6x4.6cm的低回声为主的混合性回声，边界尚清，范围达下腹左右两侧，距离皮下为2cm。临床考虑为血肿，即给予大针筒B超引导下抽吸仅抽出1ml，考虑血凝块为主。遂予加压包扎下腹，止血芳酸加止血敏静滴用药3天，并予输注“红悬液”4单位纠贫血，术后第三天查血色素69克，再输“红悬液”2单位，术后第5天复查血色素99克，WBC正常，空腹血糖正常。B超复查下腹低回声为主的包块同前，无扩大，子宫未见异常。B超认为血凝块为主，未可抽吸。体格检查腹壁切口愈合良好，切口上方两横指以上，脐以下局部皮肤稍隆起包块感，皮肤稍紫黄色，轻微压痛，无波动感，无发硬感。恶露少。观察至术后7天给予切口抽线，出院。病人及家属沟通较满意，知情同意书也交代清楚，交代出院一周复查B超和再穿刺抽吸。

补充资料：
术后14天，病人前来复查。此时可以触摸到下腹部明显包块10*10cm范围，边界较清，质中，波动感不明显。B超观察到包块大部图像变暗区。签字后用50ml注射器穿刺，B超引导抽吸，但仅抽出3ml暗红血液。遂嘱病人1周后复查。

讨论：
1.本例腹壁血肿的原因？出血部位？相关危险因素。手术操作要吸取那些教训？
2.本例是否需诊断“产后出血”？科内意见不一。
一方认为诊断越全面越好，本例血色素下降发生于产后24小时内。另一方认为仅生殖道有关的出血才算“产后出血”，剖宫产的腹壁血肿不算“产后出血”。
3.这是多年来本科室唯一出现的一例明显腹壁血肿，我们已经很陌生了。血肿太大，即使未缝腹膜，血肿也不可能自然消失。病例仍在追踪中，待血肿液化后作单纯的穿刺抽吸对本例大血肿是否可行？是否需要手术开小切口清除血肿，我们都想尽量避免这一步，因为再次手术必致纠纷。
4.现在需用什么抗生素？有无能帮助血肿吸收的外用药或中药？

多谢赐教！