病例vNOTES 手术视频系列：子宫后壁肌瘤剔除术

作者：龚瑶 重医附一院妇科

此视频仅专业人士可见

去登录

为什么选择 vNOTES？

vNOTES 全称经阴道自然腔道内镜手术，与经阴道单孔腹腔镜、阴式腹腔镜等是同一概念。vNOTES 是传统阴式手术的延伸，好比给阴式手术添加了一双眼睛，可以清楚观察盆腔及上腹部，可完成更多的手术操作。

它具备阴式手术的所有优势，包括疼痛轻，恢复快，住院时间短。最重要的是不在体表留下任何疤痕，是真正的无疤手术。关于 vNOTES 的基本概况，可参考《2019-08-13 这种手术方式实现了真正的无疤》

为什么是后壁肌瘤？

经脐单孔或多孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中，前壁肌瘤相比后壁肌瘤更好处理。前壁肌瘤操作空间更大，缝合时进出针更容易掌控。

vNOTES 剔除子宫肌瘤时，前壁肌瘤选择阴道前穹隆入路，后壁肌瘤选择后穹隆入路。相较而言，后穹隆的切开比前穹隆的切开更容易。后穹隆入路在 vNOTES 也更常用，原因有四：1. 后穹隆切开经过的解剖层次少，操作简单，用时更少；

2. 后穹隆切开相对安全。后穹隆切开损伤直肠的风险低于前穹隆切开损伤膀胱的风险；

3. 大多数附件区病变经后穹隆可以达到；

4. 子宫直肠陷凹为盆腹腔最低处，手术时囊肿内容物、血液等液体聚集盆腔，易于清理。

基于以上原因，我们在处理前壁或宫底肌瘤时，采用经脐单孔；处理后壁肌瘤时，采用 vNOTES。

那什么时候采用多孔腹腔镜剔除肌瘤呢？在熟练掌握单孔操作后，多孔下剔除肌瘤是会被淘汰的操作。为什么要被淘汰？因为单孔下的肌瘤剔除术优势明显：单孔下取肌瘤快捷安全，不用旋切器，可遵循无瘤原则。旋切器安装麻烦，相关并发症也让人提心吊胆。可以说，单孔是电动旋切器的终结者。对于初学者来说，单孔下缝合瘤腔困难时，可增加穿刺孔，采用单孔+1 或+2，也优于多孔。

这个淘汰的清单还包括：多孔腹腔镜下的宫外孕手术，畸胎瘤剥除术，巨大良性囊性肿瘤剥除术，晚期卵巢恶性肿瘤探查活检术等。在跨过单孔的学习曲线之后，面对这些疾病时，一般不首选多孔。

操作步骤

vNOTES 子宫后壁肌瘤剔除术的大致操作步骤如下：

1. 切开后穹隆，放置单孔 port，镜下探查，明确肌瘤位置。后穹隆的切开比较简单，从「安全三角」进入，如果没有严重粘连，不易损伤肠管。如果肌瘤位置明确，安置好切开保护套即可进入第二步，无需镜下探查。

后穹隆切开的「安全三角」

2. 直视下注射垂体后叶素，直视下切开剥离取出肌瘤，直视下触摸是否肌瘤残留，直视下缝合。这是 vNOTES 的优势，更进一步说，是单孔腹腔镜的优势，相对的大切口可为直视下操作创造条件。

3. 镜下探查，观察盆腔及上腹部是否异常，创面是否渗血。

4. 缝合阴道穹隆，结束手术。

视频案例

患者 38 岁，G2P1，顺产。发现子宫肌瘤 2 年，下腹坠胀感半年。妇科检查子宫活动可，可触及宫颈后方肌瘤，突向直肠。术前 B 超提示宫颈后方肌瘤, 直径 6 cm, 贴近宫颈粘膜。MRI 提示宫颈后壁 6*6*5 cm3 肌瘤。拟行经后穹隆 vNOTES 宫颈肌瘤剔除术。

此患者为宫颈肌瘤，位于后壁。如果采用经腹壁腹腔镜，肌瘤位置较深，缝合空间狭小，操作会比较困难。而采用经阴道途径，操作目标更近，可直视下进行，操作更简易。手术总计 75 分钟，术后恢复快，体表无疤痕，明显优于经腹壁的腹腔镜操作。

MRI 提示宫颈后壁肌瘤