中医肿瘤学科特色近代进展

中医肿瘤学科近代进展

近50年来，随着现代医学对恶性肿瘤的诊断水平的提高，中医药防治恶性肿瘤的水平无论从临床或科研方面都有长足的发展，并逐步形成了较成系统的中医肿瘤学科。五十年代，开始有中医药防治肿瘤的文献报道；六十至七十年代，开始了有组织中医药防治肿瘤的药物实验研究；八十年代，中医药被广泛地应用于恶性肿瘤的防治，各种剂型的中药产品如雨后春笋般问世；九十年代，则更注重于应用现代医学的先进研究技术和方法，开展了对中医药防治恶性肿瘤机理方面的研究。近代中医药学科在肿瘤的病因病机、诊断、治疗及疗效与预后评价方面都形成了自己鲜明的特色。

医肿瘤学科对肿瘤的病因病机认识进展
中医肿瘤学科将恶性肿瘤的病因归纳为外因和内因两大类。外因强调风、寒、暑、湿、燥、火六淫不正之气的作用。《灵枢﹒九针论》篇曰：“四时八风之客于经脉之中，为瘤病者”。指出外邪“八风”侵犯经络可导致肿瘤的发生。其次强调饮食不节（洁）、偏嗜是恶性肿瘤发生的另一重要原因。《妇人良方》指出：“妇人癥痞，由饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，积于腹中，牢固不动，故名曰癥”。 这些与现代医学认为环境（外邪）、生活习惯致癌颇为一致。即不良的生活或居住环境中，易接触、吸入或食入某些致癌物。如长期居住潮湿的沿海地区的人群，食物中含有的黄曲霉毒素含量较高，肝癌的发生率亦较高。肿瘤流行病学发现，河南省林县食管癌的发病率较高，与当地人群长期食用腌制咸菜内含亚硝胺致癌有关。内因注重不良的情志刺激和脏腑虚损的重要性。如元代朱震亨《格致余论》指出：“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核……又名乳岩”。现代发现情志长期处于抑郁的妇女，乳腺癌的发生率较高。金代张元素《活法机要》记载：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。这与现代医学认为长期不良的精神刺激引起机体免疫功能低下或先天基因背景不良导致的肿瘤易感性颇有共识之处。
恶性肿瘤的病机主要可概括为“毒、瘀、痰、虚”四个方面。在对“血瘀证”的研究过程中发现，大多数恶性肿瘤患者的血液处于高凝状态。郁仁存等对131例癌症患者的血液流变学指标进行了检测，发现癌症患者的血沉、纤维蛋白原、血浆比粘度、全血比粘度、血小板粘附等反映血瘀证的指标均高于正常对照组，异常率达94.7%(124/131)。为血瘀是形成恶性肿瘤的主要病机之一提供了重要的客观依据；在对“热毒”致癌方面，许多清热解毒中药都具有显著的抗肿瘤作用，如白花蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花等已经实验证实对多种肿瘤细胞有明显的抑制作用，临床上应用清热解毒法或养阴清热法治疗恶性肿瘤，对控制癌肿的进一步发展或改善患者的症状有一定的作用；关于“痰湿”与癌肿的关系，某些肿瘤表现为体表或皮下不痛不痒、经久不消的肿块、痰核，采用软坚化痰之法，往往能使肿块变软缩小甚至消失，对于一些与水湿相关的鼓胀、水肿、淫疮等，采用利水渗湿解毒法常能达到控制癌瘤的浸润扩散，从渗湿健脾中药薏苡仁中提取的薏苡仁酯已显示对多种肿瘤有良好的治疗作用，并广泛应用于临床，从软坚化痰中药山慈菇中提取的生物碱秋水仙碱亦具有较强的抗癌作用；关于“虚证”与恶性肿瘤的关系，可追溯到古代医家的一些认识。隋代巢元方《诸病源候论》提出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，……”。明代张景岳指出：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。临床上中晚期恶性肿瘤患者常因虚致病，最终往往又因失治或手术、放化疗等因病致虚，近年有较多的研究表明，大多数恶性肿瘤患者有气血不足或脾肾亏虚的证候表现，其机体的免疫机能远较正常人群低下，在给予补益气血、健脾益肾等中药治疗后，伴随着患者的免疫功能的提高，往往能显著地改善临床症状，甚至有效地控制肿瘤的生长。

中医肿瘤学科对肿瘤诊断的研究进展
近代中医肿瘤学科在诊断方面已有了较大的进展，以前限于历史条件的限制，对肿瘤的诊断病名欠规范，很多临床上表现类似的良恶性病变常被混杂在一起，传统的中医望、闻、问、切四诊方法对于中医辨证需求尚能满足，但对于恶性肿瘤的定位定性则难以确诊。近代已将现代医学的一些先进的诊断检查手段应用到中医肿瘤诊断过程中，诸如病理学、影像学甚至分子生物学等，临床注重“辨病”的重要性，推动了中医肿瘤的学科发展。最新的中医疾病名称规范中已一改以往的以“证”代病，而直以现代医学的肿瘤病名来统一确定诊断病名，但中医在诊断恶性肿瘤时，与现代医学的不同之处还在于，除了局部辨“病”外，更强调整体的辨“证”，这实际上是一种将局部病变与全身状态联系在一起的过程。认为恶性肿瘤是一种全身性疾病的局部表现，反之局部的病变日久又会影响全身，表现为一系列的不同“证候”。
近代中医肿瘤学科的诊断研究较深的两个方面主要集中在舌诊和穴诊。有人在对数千例的多种恶性肿瘤病人的舌象进行观察发现，癌症患者的青紫舌发生率明显高于正常人群，其中又以肺癌占多数。舌苔往往会随着疾病的发展而发生相应的变化。例如胃癌患者早期舌苔以白腻为多见，中晚期则以厚腻或剥脱苔为常见。患癌前病变如萎缩性胃炎等出现青紫舌、裂纹舌，而舌苔短时间变化为腻苔或剥脱苔时，应考虑到有恶变的可能。癌症患者中，舌体正常者占44.5%，胖舌占30.2%，裂纹舌占13.7%，胖兼裂纹舌占11.7%。癌症患者的舌齿痕发生率亦明显高于正常人群。对于舌下脉络的观察发现，舌下脉络的异常变化早于舌质变紫或舌边两侧瘀斑、瘀点，灵敏度较高。有49.7%的癌症病人（n=1046）可出现舌下脉络充盈、怒张、迂曲、颜色青紫等异常情况，多见于肺癌、肝癌、胃癌、食管癌等患者。舌下脉络主干充盈或周围小静脉扩张程度，颜色变深程度均与癌症的严重程度相一致。1985年至1990年间，有全国30个医疗单位组成的中医诊断协作组，根据统一观察项目及标准，并使用统一的舌色板，对16865例恶性肿瘤患者、4049例非癌症患者以及8845例健康者的舌象进行观察研究发现：暗红及青紫舌在恶性肿瘤组为非癌症组的2倍，为健康人组的2.7倍；舌脉异常率恶性肿瘤组亦最高，其余两组相比，P值均小于0.01。暗红、青紫舌和舌脉异常在恶性肿瘤中出现率较高，对恶性肿瘤的诊断虽不具有特异性，但在鉴别诊断方面具有重要的参考价值。舌诊研究对于癌症的普查粗筛有重要的价值，对于某些肿瘤还可起到辅助诊断的价值。如曾有人提出的肝瘿线（舌两侧边缘呈紫或青色、或条纹状、或不规则的斑块黑点，边界分明，易于辨认）与肝癌的关系甚为密切，其诊断符合率为77.69%，尤其在对于原发性肝癌与失代偿期肝硬化的鉴别诊断有一定的参考价值。舌诊的研究对于中医辨证分型、指导治疗及疾病转归预后的判定亦有重要的价值。陈健民曾对548例恶性肿瘤患者辨证粗分为虚证117例，虚实夹杂证321例，实证110例3组，其中青紫舌所占比例分别为5.98%、32.71%和49.0%，以实证组最高。有人观察发现，在紫舌、青紫舌或有瘀斑的癌症患者，应用活血化瘀法治疗后，紫舌减轻或消失，往往提示治疗有效，患者的症状常亦随之改善。另有报道，鼻咽癌在接受放射治疗后，若癌灶虽已消失，但舌质变紫或舌边瘀斑不消，则易于转移或复发。黯舌较重或由轻转重，提示病情多恶化进展。
应用穴位的变化或对外界刺激的反应来诊断癌症研究的较多。研究发现，某些肿瘤患者在其耳廓上的相应位置可见到隆起或凹陷；或可见到皮色异常；或可局部出现痛觉、热觉过敏等。有人根据肝癌等患者耳壳相应穴位电阻降低的原理，设计出简易的肿瘤探测仪来探测。经探查636例可疑肝癌，发现西医常规方法检查的结果对照，符合率为70%。并发现肝癌患者有几个耳穴敏感点（正特异区、背特异区、左肝大区、右肝大区、肾上腺、皮下质、松肌点）。用多功能穴位探测仪测定穴位温度，以双侧同名穴位的温差超过 0.5℃作为异常指标，对100例已确诊的癌症患者进行检查，其符合率达86%。在应用体穴诊断癌症方面，有人以新大郗穴（臀横纹与腘窝横纹连线之中点，外0.5寸，下0.5寸）作为诊断各系统肿瘤的定性穴；以十二经俞、募、郗等穴位作为诊断各系统癌症的定位穴，两者配合使用后可初步对肿瘤作出定位与定性。如肺俞穴压痛配新大郗穴压痛诊断为肺癌等，检查的结果与现代医学检查的诊断符合率达95%。需要指出的是若单纯将穴位诊断应用于恶性肿瘤的诊断尚欠缺一定的特异性，这是该类方法至今未能得以普及开展的原因所在。

中医肿瘤学科对肿瘤治疗的研究进展
中医治疗肿瘤的主要原则
扶正与祛邪相结合。中医在制定肿瘤的治疗原则时，特别重视患者的正气与病邪（肿瘤）之间的关系。因为中医认为肿瘤的发生与发展根本原因在于正邪双方力量的对比，疾病的最终转归亦由正邪的交争结果而定。祛邪是指以攻逐毒邪的药物或方法治疗以病邪壅盛的肿瘤病人，广义的祛邪实际上应包括手术切除肿瘤等。扶正则是指以扶助正气的药物和治疗方法治疗以正气虚弱为主的肿瘤患者。具体应用，在疾病的早中期，或患者的正气尚未虚衰时，常以祛邪为主；在疾病的中期，正邪交争较甚，多以扶正与祛邪并用，遵循攻补兼施的原则；在晚期肿瘤，患者正气多已虚衰较甚，瘤毒虽仍亢盛，但机体不任攻伐，当以扶助正气为主，仅佐以祛邪抗瘤。另外，尚需注意患者既往的综合治疗，即在应用中医药治疗恶性肿瘤的同时，应考虑到患者是否接受了手术、放化疗等对于机体及正气影响较大的治疗方法。
急则治标，缓则治本。前者是指中医在治疗恶性肿瘤时，病情出现了紧急危重的证候，若不及时处理将危及病人的生命或影响下一步的治疗实施，当先治疗急症，如消化道肿瘤或肺部肿瘤发生急性大出血时，其本虽在癌肿，出血为标，但若不及时止血，则病人的生命受到危及，只有经紧急止血等治疗后，方能考虑抗癌治疗以治其本。若肿瘤患者的病情较平稳，暂无紧急危重的证候，则应针对癌肿以治其本。
同病异治，异病同治。同病异治是指对于相同的肿瘤采用不同的治疗方案和措施。例如，同为肝癌患者，由于病人的个体体质差异，或处于不同的分期，或中医分型不同，或病理分化程度的差异等，应制定相应不同的中医治疗方案。异病同治则是指不同的肿瘤或同种肿瘤的不同病理类型，由于其病因病机相同，或临床表现的证候类型相同，亦可采取相同的治疗方法和措施。例如近代研究较多的认识是胃癌、肝癌、肺癌等多种肿瘤在其发展过程中，均可出现脾虚的证候，因此，治疗时均可采用健脾益气的治法。
多种方法综合治疗。中医肿瘤学亦吸取了现代西医肿瘤学的研究进展，在治疗肿瘤时遵循多种方法的综合应用。首先强调与手术、放化疗等相结合，互相取长补短。首先强调辨病与辨证相结合，并酌情配合手术及放化疗、内治与外治、药物与心理以及一些单方、验方等特色疗法。
中医治疗肿瘤的主要治法
中医学治疗恶性肿瘤的主要治法包括扶正培本、活血化瘀、清热解毒、软坚散结、以毒攻毒等。近代中医对这些治法应用于肿瘤的治疗开展了较多的研究并提供了一定的科学依据。
扶正培本法包括健脾理气、益气养阴、滋阴补血、温补脾肾等，许多补益类中药，如黄芪、人参、天冬、麦冬等对于增强肿瘤患者的细胞与体液免疫有一定的作用。临床与实验研究尚表明，六味地黄丸用于治疗属癌前病变的食管上皮重度增生患者，可显著降低食管癌的发生率。健脾理气方（党参、白术、茯苓、八月扎等）可显著降低肝癌高危人群的肝癌发生率；作者曾利用乙型肝炎病毒(HBV)转基因小鼠模型，提示该方对于HBV与黄曲霉毒素B1的协同致肝癌有一定的阻断作用。补益类中药对保护放化疗所导致的骨髓造血功能抑制及改善晚期肿瘤的症状与营养状态有一定的疗效。
活血化瘀法应用于治疗恶性肿瘤已有较多研究结果供佐证，大多数活血化瘀中药具有抗肿瘤作用。另外，对于免疫功能的调节及增强造血机能亦有一定的作用。尤其在肿瘤血液流变学方面的影响成为近年研究该类中药抗肿瘤转移的研究热点。尽管有少数研究者得出了相反的结论， 但大多数研究表明，活血化瘀类中药有一定的阻抑肿瘤转移作用。临床上应用活血化瘀类中药主要作为直接抗肿瘤或配合其它疗法以增强疗效，在对症止癌痛方面，活血化瘀中药已显示了较理想的疗效，从活血化瘀中药莪术中提取的莪术油、榄香烯等制剂已被广泛地应用于临床，并取得了较好的疗效。
清热解毒法应用于治疗恶性肿瘤可直接杀灭癌细胞，同时又可提高机体的免疫功能，许多清热解毒类中药如白花蛇舌草、半枝莲、山豆根、石上柏、龙葵、七叶一枝花等均有直接抑制癌细胞生长作用。白花蛇舌草、肿节风、金银花、野菊花、黄连、黄芩、穿心莲、大青叶、白英和青黛等能增强机体非特异性免疫功能；山豆根、青黛、蒲公英、喜树、紫花地丁、漏芦等可增强机体的细胞免疫功能；而金银花、黄柏、署羊泉等则能增强机体的体液免疫功能。临床上清热解毒法已被用于治疗多种恶性肿瘤，从这类中药中提取的有效成分或通过合成的其所含的化学成分已有多种，诸如长春花碱、长春新碱、靛玉红、斑蝥素、喜树碱等。另外，清热解毒类中药在治疗癌症患者的感染以及癌性发热方面亦取得了较好的疗效。
软坚散结类中药山慈菇、牡蛎、半夏、天南星、猫爪草、僵蚕、昆布、海藻、栝蒌等都具有一定的抑制癌细胞生长作用。如半夏对小鼠U14及肉瘤S180均有较强的抑制作用。许多软坚散结类中药对荷瘤小鼠伤尚具有免疫增强作用，如栝蒌皮具有诱生干扰素功能；昆布中的藻酸盐可刺激T细胞而增强细胞免疫功能。
以毒攻毒法治疗恶性肿瘤早期来源于民间。该类中药多具有较强的抑杀癌细胞作用，例如从蟾蜍皮中提取的华蟾素现已经实验与临床证实对多种癌肿有较好的治疗作用，斑蝥的水或醇提取物对小鼠的移植性肿瘤有显著的生长抑制作用，应用斑蝥素及其衍生物羟基斑蝥胺用于治疗800例原发性肝癌，有效率为60%，1年生存率为12.7%。该类中药在用于治疗癌痛方面亦有较好的疗效。
辨证与辨病相结合
中医肿瘤学对肿瘤病人的治疗，强调辨证与辨病相结合。对任何肿瘤患者在决定治疗方案前，首先要通过四诊收集患者主要证候，再分析辨别其属于何种证型。目前认为肿瘤患者临床上常见的中医证型包括：肝郁气滞型、气滞血瘀型、瘀血癥积型、痰气凝结型、湿热蕴结型、瘀毒热结型、脾虚痰湿型、气血两虚型、阴虚内热型以及脾肾阳虚型。这些证型可同时出现于同一种肿瘤的不同时期，亦可兼夹出现在不同肿瘤患者。鉴于肿瘤患者有别于一般的其他良性疾病，在辨证之后，尚需结合辨病，即针对“肿瘤”这一共性，采用一些有直接杀灭癌细胞功效的中药。选择辨病用药可根据临床治疗经验或现代中药药理提供的依据，甚至根据情况联合化疗药物。因此，从理论上来说，给单纯接受中医药治疗的肿瘤患者处方用药，应包括辨证用药和辨病用药两大部分。另外，需附带的用药则是根据患者表现的突出症状，适当的加用少量对症治疗中药。
中医药与手术、放化疗的综合治疗
中药在对肿瘤的细胞毒作用方面较弱，因此中医治疗恶性肿瘤常亦与其他有效的疗法联合使用。在术前，对于一些虚证患者，适当地应用黄芪（注射液）等扶正药物，能改善患者的免疫功能和全身状态，可为手术创造条件；对于实证患者，术前选择应用榄香烯乳、鸦胆子乳等静脉滴注，往往能使瘤体缩小，有利于手术的顺利进行，提高手术对肿瘤的切除率。其作用机制可能在于所用药物使癌细胞变性坏死，同时能增强宿主的免疫功能。手术后适当的应用中药，可达到调理脾胃功能、益气养阴之效。同时，对于一些微灶癌可有一定的杀灭作用，以预防肿瘤的转移复发。
中医药与放化疗联合应用主要可减轻放化疗的毒副反应。例如鼻咽癌在接受放化疗过程中或放疗后，多数病人会出现口干欲饮、口腔咽喉干燥灼痛、吞咽甚至张口困难等粘膜炎性反应，此乃放射线热毒之邪灼伤肺脏津液所致，肺开窍于鼻，故表现为上述诸证，可予养阴清热，解毒生津法治疗，以沙参麦门冬汤加减多能达到减轻症状的目的。再如放化疗常可抑制骨髓的造血功能，导致患者出现外周血象降低，面色少华，头晕眼花，少气乏力，心悸多梦，舌淡苔白，脉象细弱等证候，肾主骨生髓为先天之本，脾主运化统血为后天之本，综合诸证当属脾肾亏损，气血两虚，当以补益脾肾，益气养血为主，方药可予八珍汤合六味地黄丸加减，对于促进骨髓恢复造血功能有较好的疗效。中医药与放化疗联合应用尚可对放化疗起增敏作用，活血化瘀类中药如丹参、川芎、桃仁、红花等有改善微循环，提高癌组织的血流灌注量及血内含氧量，减轻或解除肿瘤细胞的乏氧状态，结果可增加放疗对癌细胞的杀伤作用。有人对鼻咽癌患者在每次放疗前用丹参注射液6-8ml静脉滴注，共20次，对照组单纯放疗，结果丹参治疗组的原发灶和转移灶缩小的时间比对照组平均提前7天，局部及全身不良反应亦较对照组减轻。再如，中医研究院广安门医院用健脾益肾扶正中药治疗Ⅲ-Ⅳ期胃癌200例，5年生存率Ⅲ期为51.65%，Ⅳ期为23.64%,显著高于国内外西医治疗的5年生存率。
中医肿瘤学科的特色疗法
中医在治疗恶性肿瘤的长期实践过程中，总结出了许多单方、验方和偏方，这些药物近年已引起了肿瘤研究工作者的兴趣。有些单药甚至已被开发提取、纯化为低毒、高效的抗癌药物，进一步拓宽了其应用范围。如最近有学者从民间应用剧毒中药砒霜治疗肿瘤得到启示，开始研究砷剂治疗白血病获得了较理想的疗效。再如现已广泛应用于临床治疗各种癌肿的华蟾素，就是根据民间用蟾蜍治疗恶疮顽疾的经验而研制的。总结民间应用该类药物还有斑蝥、壁虎、硇砂、鸦胆子、黄药子、蜘蛛、蜈蚣、蜂毒等，其共同特征是属于有毒中药较多。有些现已开发成供静脉滴注的全身抗肿瘤中药，如鸦胆子乳、华蟾素、爱迪注射液（含斑蝥）、榄香烯乳等，加上一些复方抗肿瘤中药如鹤蟾片、肝复乐、平消胶囊等已形成近代中医药治疗肿瘤新的特色药物。采用现代医学的介入插管技术，直接用中药莪术油（微球）灌注栓塞治疗原发性肝癌，初步结果显示在对瘤体的缩小及患者的生存时间方面疗效与西医常规的经肝动脉化疗栓塞类似，但在对肝功能损害及外周血白细胞的影响方面较应用化疗药物轻微。另外，我们还通过插管经肿瘤血管灌注中药康莱特、榄香烯等治疗肺癌等肿瘤，亦取得了一定的疗效。对于恶性胸腹腔积液，在引流尽量抽净积液后，给予腔内灌注榄香烯、康莱特、莪术油等中药对于控制积液的生长亦取得了较好的疗效。
中医治疗肿瘤的特色疗法尚包括外用膏药、油膏、草药外敷等，在对某些肿瘤的治疗方面具有一定的疗效，特别是在止癌痛、减毒方面有独特之处，如应用辣椒痛可帖和蟾酥膏外用治疗肝癌癌痛取得了较理想的止痛效果，应用中药红归酊外敷治疗静脉滴注化疗药物渗漏引起的静脉炎，亦取得了较好的疗效。其它的一些特色疗法尚包括针灸、自然疗法等，若能应用得当，对肿瘤患者的治疗则有益无害。
中医肿瘤学科的疗效评价特色
现代医学对于治疗恶性肿瘤的疗效评价，多注重瘤体的缩小与生存时间的延长，特别是瘤体的缩小，在筛选抗肿瘤药物时，若所研究的药物不能达到一定的抑瘤率或一定的癌细胞生长抑制率，即所谓的“动物点头”，往往是不能够进一步用于临床试验的；在开展临床试验时，亦强调经治疗后实体瘤是否达到缩小的标准，否则会被判定为无效。中医药用于治疗恶性肿瘤的疗效更多的是体现在对临床症状的改善和生活质量的提高，对于大多数经中医药治疗的恶性肿瘤患者，瘤体的缩小可能并不明显，但往往可维持较好的生存质量，很多患者经治疗后处于“带瘤生存”状态，这常常正是中医药取得较好疗效的表现。目前，虽然关于改善肿瘤患者的生活质量已引起了许多肿瘤工作者的重视，但尚未制定出适合于临床上判断中医药治疗肿瘤的较合理的量化判定标准。有些学者借助国外的一些生活质量量表进行分析，量化肿瘤证候，酝酿建立中医肿瘤疗效标准评价系统，已取得了初步的结果，可望进一步提高与完善，将对中医肿瘤学科发展起巨大的促进作用。