大咖支招：如何应对转移性前列腺癌的病程进展？

病例贴「尿频半年，体重下降 5 kg，原诊断「前列腺炎」，结果竟是？」中，分享了一例初诊即为临床分期 T4N1M1 (广泛转移而非寡转移) 且 GC 评分 5+4 分的高危高负荷的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例。

评论区中有很多人讨论说，中国初诊患者即为中晚期前列腺癌的病例屡见不鲜：

事实上，根据复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科公布的一组前列腺癌患者的疗效数据，从 2008 年到 2016 年入院治疗的 3269 例前列腺癌患者，其 5 年生存率只有 82.6%，其重要原因之一是因为我国前列腺癌患者的诊断相对偏晚，许多患者在初诊时已经出现转移。

那么，对于这类 mHSPC 应如何制定治疗策略？并积极应对 mHSPC 的疾病进程呢？看看四川大学华西医院的魏强教授、重庆医科大学第一附属医院苟欣教授和四川大学华西医院董强教授三位大咖的观点和建议。

问题一：在前列腺癌转移到其他组织器官的时候，如何评估淋巴结和远处转移的情况？

1.    评估前列腺癌的转移，对前列腺癌的精准分期以及精准治疗非常重要。

2.    症状是一个非常直观的临床评估的手段，如骨转移带来的骨痛，甚至病理性的骨折等。

3.    影像学检查是转移评估的金标准。例如，骨扫描是临床上最广泛运用，也是最推荐的检查手段；对于区域性淋巴结和内脏转移，CT 和磁共振往往是很好的选择；也可以采用新型的 PSMA-PET-CT 和胆碱-PET-CT，联合多参数的磁共振运用，可能对前列腺癌转移的评估更加准确和全面。

问题二：转移性前列腺癌分成两个阶段——转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。针对激素敏感阶段的 mHSPC，应该如何治疗？

1.    寡转移的前列腺癌可以采用手术治疗，但是通常情况下手术不是主要的手段，主要手段是以 ADT（雄激素剥夺）为基础的内分泌治疗。

2.    传统的内分泌治疗药物，用于治疗 mHSPC 的一类基石药物包括GnRH 激动剂和 GnRH 拮抗剂，两者疗效相似，区别在于拮抗剂没有 flare 现象，所以显得更加安全。

3.    在现有指南的推荐中，以 ADT 为基础的新一代的内分泌治疗药物，如阿帕他胺、阿比特龙、恩札卢胺，以及化疗都可用于 mHSPC 的治疗。

4.    对低瘤负荷患者，主要采用单纯 ADT 治疗、ADT 联合抗雄激素药物或者 ADT 联合局部放疗；对高瘤负荷患者，一级推荐的治疗是 ADT 联合阿比特龙、恩札卢胺、阿帕他胺以及多西他赛。

5.    在转移性激素敏感性前列腺癌尤其是高瘤负荷的患者中，新型内分泌治疗药物联合 ADT 的这种新型 CAB 治疗将会取代传统的 CAB 治疗，成为一线的推荐方案。

问题三：我国许多患者初诊时是转移性的激素去势敏感阶段，54% 的患者在初诊之后发现有骨转移灶。后续内分泌治疗后就会转变成转移性的去势抵抗阶段，对于这样的现状有什么好的应对策略？

1.    加强疾病早期的筛查和诊断，包括加强对于中老年男性 PSA 的筛查，以及前列腺的影像学检查。

2.    除了早诊断，还要早治疗，尤其是及早启用新型内分泌治疗。mHSPC 及早开始使用新型的内分泌治疗，可以降低二次进展的风险，让患者获得更长的生存获益。

3.    加强随访和监控。不仅要给予治疗，在治疗的过程中，也要进行全程化的管理，并关注患者使用药物的依从性，要连续地使用内分泌药物，可能才会获得更好的效果。

总结

1.    随着 PSMA 标志的 PET-CT 等更先进的影像学检查手段的出现，临床上了解肿瘤的转移状态变得更精准、更全面。

2.    如新型内分泌治疗药物、肿瘤疫苗、免疫治疗、靶向治疗等治疗模式的不断更新，为前列腺癌患者带来了更多的治疗获益。

3.    选择新型内分泌药物能够让患者在一种药物耐药后，序贯另一种药物同样有效，延长患者 PFS2，从而增加患者的生存期并改善他们的生活质量。

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