JNC 7——进展与局限（述评）
发布于 2004-03-15 · 浏览 521 · IP 河北河北
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◆JNC 7——进展与局限（述评）
张廷杰
美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告（JNC 7）5月21日在JAMA及美国官方公报正式发布，这是自1997年11月JNC 6发表以来高血压防治领域里又一继往开来的里程碑，本文将就其背景、特色、局限作一简扼述评。
为预防心血管病（CVD）的主要危险因素——高血压，1972年由美国卫生研究院（NIH）所属的心肺血研究院（NHLBI）协调成立了美国高血压教育规划及其协调委员会（NHBPEP），它包括了33个专业、公共、自愿机构及7个联邦机构80余位专家。它的重要功能之一是制定相应的指南，以促进高血压防治。过去卅余年中指南一般每5年更新一次，已先后发布6次（即JNC 1-6），成功的提高了美国高血压的知晓、治疗与控制率，进而对高血压及其相关心脑血管疾病控制产生良好影响，如中风及冠心病迄1994年20年中分别下降60%及53%，并有助美国卫生费用的降低。但1994年后中风与冠心病死亡下降不够明显，终期肾病与心衰有增多趋势，由1976-91年知晓率、治疗率、控制率虽改善较大，但91年后提高不明显，甚或有下降，目前美国高血压仍有5千万（全球约10亿），每年高血压仅药费即达155亿元，对美国群众健康及社会经济形成巨大负担。
除上述情况外，基于以下因素需要制定符合当代进展及实际需要的新指南：1. 1997年以来大量观察研究及临床试验，明确了JNC 6制定时尚未明确的问题；2. JNC 6对高血压与CVD防治作了较详尽阐述与总结，但内容繁多，临床一线工作者亟需一个更简扼、清晰的指南；3. 基于对血压与高血压的进一步认识，需要一更简易可行的血压分类；4. 已有指南在实践中并未发挥它的最大效应，更好落实指南取决于面对病员的医生的认识、判断及病员的参与，减少指南与实践的差距。为了制定新的指南——JNC 7，NHBPEP主席（即NHLBI主任）2002年要求委员会专家提出更新指南的主要内容及其理由，并按计划于5个月内完成指南及发表。
JNC 7具有以下特色：
1. 在JNC 6的基础上，按循证医学原则，评审了97，1—2003，4所发表以英文为主的各种类型的证据；
2. JNC 7继承并奠基于97年发布的JNC 6，但并非简单重复，许多问题引入了最新研究成果，给予了更明确，简扼的界定与论述；
3. 更简化、合理的进行成人血压分类，明确降压效益，合理评估患者，降压目标更严格，强调降低SBP（尤其50以上患者）的重要，肯定了降压药ACEI、ARBs、CCBs、β-阻滞剂的效益，特别突出噻嗪类利尿剂的重要性，强调多数患者需联合用药，推荐特殊情况下药物的选用，以及药物潜在的有利与不良影响；
4. 强调公卫方法及通过社区防治的重要意义，专家们还高度强调直接面对患者之医生的认识和判断，与启动患者本身的参与在治疗中具有无可取代的作用。
JNC7的下述内容特别值得关注：
1，血压分类，97-99年先后问世的JNC6，1999 WHO/ISH与中国高血压防治指南，在全球范围使血压分类在共识基础上获得空前一致，但较繁琐，JNC 7将成人血压简化为4类，即：正常血压，高血压前期，一级与二级（原二、三级）高血压。将正常血压定为SBP≤120+DBP〈80mmHg，因为血压与CVD危险的联系是连续的、一致的、独立的因素，血压越高，患者中风、心肌梗塞，心衰，肾衰更多。40-70岁人群，血压由115/75到185/115mmHg，每增加20mmHg/SBP或10mmHg/DBP，CVD危险增加一倍，高血压前期人群更易发生高血压，而血压130-139/80-89发生高血压为较低血压者2倍，美国现有5千万高血压，全球约10亿，55岁时血压正常者在余生中有90%可发生高血压，面对如此众多患者及不良后果，必须尽早进行教育及改善生活方式；
2. 年龄50岁以上者，SBP升高远较DBP重要，而控制SBP较DBP更困难，降压基本目标应为SBP，多数患者，尤其血压高于预期降压目标20/10mmHg者，初始治疗应联合2药，已证明降压治疗可降中风35-40%，心肌梗塞20-25%，心衰50%，但迄今血压控制率仍较低，美国2000年仅为34%；
3. 药物治疗，JNC 7明确的将ACEI、CCBs列入常用药物，正式肯定了ARBs的降压效益。突出噻嗪类利尿剂而非所有利尿剂，作为多数患者首选药物与联合用药的基础。笔者认为突出噻嗪类的一个潜在因素是对卫生经济学的考虑，而推荐上述各类药物的重要含义是承认降压药物的获益首先是来自有效降压本身。
4. 由于药物的不同药理作用当患者存在某些特殊情况时，JNC 7推荐应当优先选择某些类型药物，报告还对糖尿病高血压、慢性肾病、脑血管病及其他情况（少数族裔、肥胖与代谢综合征、LVH、外周血管病、老年患者、体位低血压、痴呆、女性、儿童与青年高血压急症或紧急状态）的治疗提出了相应建议；
5. JNC 7重点讨论了影响疗效、常使血压控制功败垂成的关键问题——患者依从性，临床医师的认识与判断、患者的积极参与至关重要。患者的信任是决定依从性最重要因素，它必须有良好医患沟通，并动之以情，才能坚持用药与改善生活方式，卫生经济学中的问题也是影响依从性的障碍；
6. 公共卫生问题与社区项目也是JNC 7关注问题，并贯穿在文件精神中，如高血压前期的提出（相应概念中国指南已较早提出），这是以人群为基础防治高血压，价/效比最佳的途径，主要涉及良好生活方式、饮食热量、脂肪与食盐、体力活动与减重等，我国高血压患者已逾1.3亿，CVD（包括终期肾病及心衰）仍有上升趋势，防治任务任重道远，高血压的三率（知晓、治疗、控制）仍处低水平，临床医师对我国及国外的高血压指南了解仍欠普及，这是中国高血压联盟、中华医学会及卫生部再次启动高血压世纪行，并修订指南的重要因素，JNC 7及欧洲高血压指南的发表对我国具有重要借鉴价值。
值得高兴与关注的是近半年ALLHAT及JNC 7的发布在国际心血管领域在肯定它们的临床意义时，引发了不常见的争议，这种活跃的学术争论将有助问题的澄清，下面就管见所及，谈谈个人体会：
1.对JNC的总体感受：正如NHBPEP协委会所强调的为了更有利实践，JNC 7文本十分简扼、明晰、实际，令人感觉面目一新；它是一个美国化的指南，有关问题的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区；JNC 7在大量证据下，不得不修改JNC 6的认识，承认CCB、ACEI、ARB的降压效果，既符合科学与实际，也有利药物选用及治疗达标；在药物治疗一节，对利尿剂的极力推崇，是ALLHAT不完善结论的一种延续，有欠平衡与科学，对利尿剂不良作用重视不足，对其他药物肯定不够；由于强调利尿剂作为初始与基础，实质是从个体化原则，向阶梯治疗某种程度的回归，本版虽非JNC 7全文，但对某些问题论述，似过于单率，如中风、老年高血压、高血压与血脂、肾脏保护等；作为一个科技与医药领域的先进大国，JNC 7似欠平衡而武断，新近公布的欧洲ESH/ESC指南，似更平衡、合理、细致，并更能以证据服人。
2.利尿剂与药物选择：JNC 7十分强调降压的首选药物，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础。早期降压研究已证实，D/B（利尿剂/B阻滞剂）有效降压并减少CVD危险，但降CHD并不满意，一般仅11-26%左右，正因如此才促使大量新药的研究与开发，具讽刺意义的是，由于种种因素新的药物能否达到传统药物的疗效却一直受到质疑。目前证据提示几类药物对心血管主要终点的防止并无显著差异，包括JNC 7主要依据之ALLHAT及其他大量研究，利尿剂并不优于CCB或ACEI。其次，多数患者（60-70%以上）需并用两种以上药物，有效防止心血管危险是唯一评估标准，并不取决于先用何药，正如体育竞赛时，胜利是唯一问题，而并非团队中谁先出场；第三，药物副作用是决定临床患者用药最重要因素，试验中可预先剔除禁忌或不耐受者，但临床上利尿剂之低钾、阳痿、痛风，尤其高尿酸常严格限制其应用；第四，大量研究均证明利尿剂对糖、脂质、糖尿病的不良影响，这些新的危险因素产生效应需更长时间才表现，而并非不重要，尤其年轻者治疗时程长，风险/效益比在长期治疗后风险更大；第五，价格低是药物的一种优势，但不等同防治效果，经济指标不能代替科学结论，价/效比不仅看药价，还包括其他多种因素，故而，利尿剂虽为降压的有力工具，在中国应用较少，有较大潜力，但并无证据它具有压倒一切药物的优势，或适用于一切患者。
3.中风与高血压：中风是多发病，并为全球重要致残与致死原因，系中国、欧洲第一/二死因，美国第三死因。高血压为中风最主要危险因素，RR为3.0-8.0，按JNC 7引述，降压治疗可降中风35-40%以上，而冠心病一般仅降20-25%，因而中风理应为高血压防治最重要目标，但JNC 7对中风讨论仅限于特殊一节，共53个单词（包括17个冠词、连接词与动词be），似乎降压只是为防止再中风，如此漠视与草率令人震惊。美国降压防治大规模开展已30余年，中风死亡减少50%以上，近年因无安慰剂对照，调查及研究之中风病例少，正有力表明降压效果巨大，而非无足轻重，降压后CHD居高不下，正提示降压不是解决CHD最主要途径，高血压仅是众多CHD危险发病因素之一。这里存在一个重要的逻辑错误，美国CHD虽多，但高血压并非最主要因素，临床试验却千篇一律用CHD降低多少来评价降压效果，而中风却未予重视，正如用唱流行歌曲能力来评价戏曲演员优劣，是轻重不分，本末倒置。最近一些降压研究及欧洲学者已提出评价降压效果应以中风为观察终点，至少应与CHD并列。从ALLHAT对JNC 7的影响可说是：用不完善的终点指标，评价了设计不完善的研究，得到了不完善的结论，影响了不完善的指南。
4.老年高血压：正如JNC 7所示，由于>65岁者2/3血压高，血压控制最差，难度大，尤其SBP，且有其特殊病理生理基础，故老年高血压极重要，但有关讨论十分表浅，尚不及JNC 6。过去10余年有大量试验均为老年人群及ISH患者，包括二组中国人群，证明老年患者降压有良好效果，一些研究如INSIGHT、STOOP-2、ALLHAT、LIFE及SCOPE，比较了“新”药与传统药物证实D/B、CCBs、ACEI及ARBs均十分有效，有关问题JNC 7毫无表述。
5.CCB评价：被JNC 6排斥于一线外之ACEI（以及当时证据欠充分之ARB），在JNC 7受到了应有重视，被列为7种情况应使用的强适应症，而CCB仍不被重视。在过去十年中评估CCBs的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、心性死亡、冠心病、中风均有良好防治效果，对肾脏有一定保护作用，安全性良好，且禁忌症及代谢不良作用最少，尤其INSIGHT、BPLT、Syst-Eur、ALLHAT及中国几组研究证明，对老年人、SBP、ISH颈动脉粥样硬化、糖尿病、外周血管病均有良好效果。对CCBs长期持否定态度之Furberg曾尽力搜集CCBs所谓增加出血、肿瘤与心血管病死亡的证据，在其作为主研人之一的ALLHAT铁证下，不得不承认CCBs并无上述不良作用，相对的在INSIGHT、ALLHAT已证明利尿剂对糖尿病、糖、脂代谢等不利情况下，JNC 7仍将利尿剂作为糖尿病-高血压之强指针，令人难于理解。值得提出的是，中风是高血压最常见并发症，INSIGHT、BPLT、ALLHAT、Syst-Eur尤其中国研究均表明CCBs对中风效果较D/B及ACEI更佳，仅由于总例数较少，论证强度不够，缺乏统计显著性，但其倾向是一致的，如例数够多或汇总，即可能有统计意义，降压对中风不仅是二级也是一级预防，且中国及东方人耐受更好，故而对CCB应给予更大关注。
6.对中国指南修改的影响：与JNC 7及欧洲指南发布同时，卫生部及中国高血压联盟已对中国指南的修改进行多次酝酿，两个指南有许多值得借鉴之处，JNC 7简明扼要，尤其高度强调患者与一线医务人员的作用、及落实指南的重要性，值得赞赏，它的某些不足，可能在其完整本中将有补充及阐述，但目前就整体而言，个人更赞同欧洲指南的论据与指导观点。对中国指南有如下期望：在大量新的证据支持下，与时俱进，从实践出发，面向更广大基层，能更简明，易于理解、记忆；能在继承原有指南及更新同时，兼顾美欧的指南，以利今后国际交流；在血压分类中，将中国原有正常高限扩大为120-139/80-89，相当JNC 7的高血压前期，但不用后一命名以减少误解，高血压二、三期最好合并；药物治疗部分欧洲指南似更平衡、科学；如何使中国指南更好落实，是制定与贯彻指南时应予高度关注的问题，有的专家建议采用不同版本，指导中国广大地区而层次不同的一线人员，这样可能更容易形成紊乱，是否可考虑在骨干部分更加简明，另用附录，相对较详细讨论各种问题。
以上认识，限于水平，难免偏颇，愿就教国内专家，并与基层同道商榷。
附表1 JNC 7 血压分类
———————————————————————————————————————————————————
分类 SBP mmHg DBP mmHg
正常血压 〈120 和 〈80
高血压前期 120-139 或 80-89
1级高血压 140-159 或 90-99
2级高血压 ≥160 或 ≥100
———————————————————————————————————————————————————
中国新发150万/年，死亡100万/年，存活600万，损失上百亿/年，美国新发55万/年，死亡15万/年，存活382万/年，损失180亿美元/年。
张廷杰
美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告（JNC 7）5月21日在JAMA及美国官方公报正式发布，这是自1997年11月JNC 6发表以来高血压防治领域里又一继往开来的里程碑，本文将就其背景、特色、局限作一简扼述评。
为预防心血管病（CVD）的主要危险因素——高血压，1972年由美国卫生研究院（NIH）所属的心肺血研究院（NHLBI）协调成立了美国高血压教育规划及其协调委员会（NHBPEP），它包括了33个专业、公共、自愿机构及7个联邦机构80余位专家。它的重要功能之一是制定相应的指南，以促进高血压防治。过去卅余年中指南一般每5年更新一次，已先后发布6次（即JNC 1-6），成功的提高了美国高血压的知晓、治疗与控制率，进而对高血压及其相关心脑血管疾病控制产生良好影响，如中风及冠心病迄1994年20年中分别下降60%及53%，并有助美国卫生费用的降低。但1994年后中风与冠心病死亡下降不够明显，终期肾病与心衰有增多趋势，由1976-91年知晓率、治疗率、控制率虽改善较大，但91年后提高不明显，甚或有下降，目前美国高血压仍有5千万（全球约10亿），每年高血压仅药费即达155亿元，对美国群众健康及社会经济形成巨大负担。
除上述情况外，基于以下因素需要制定符合当代进展及实际需要的新指南：1. 1997年以来大量观察研究及临床试验，明确了JNC 6制定时尚未明确的问题；2. JNC 6对高血压与CVD防治作了较详尽阐述与总结，但内容繁多，临床一线工作者亟需一个更简扼、清晰的指南；3. 基于对血压与高血压的进一步认识，需要一更简易可行的血压分类；4. 已有指南在实践中并未发挥它的最大效应，更好落实指南取决于面对病员的医生的认识、判断及病员的参与，减少指南与实践的差距。为了制定新的指南——JNC 7，NHBPEP主席（即NHLBI主任）2002年要求委员会专家提出更新指南的主要内容及其理由，并按计划于5个月内完成指南及发表。
JNC 7具有以下特色：
1. 在JNC 6的基础上，按循证医学原则，评审了97，1—2003，4所发表以英文为主的各种类型的证据；
2. JNC 7继承并奠基于97年发布的JNC 6，但并非简单重复，许多问题引入了最新研究成果，给予了更明确，简扼的界定与论述；
3. 更简化、合理的进行成人血压分类，明确降压效益，合理评估患者，降压目标更严格，强调降低SBP（尤其50以上患者）的重要，肯定了降压药ACEI、ARBs、CCBs、β-阻滞剂的效益，特别突出噻嗪类利尿剂的重要性，强调多数患者需联合用药，推荐特殊情况下药物的选用，以及药物潜在的有利与不良影响；
4. 强调公卫方法及通过社区防治的重要意义，专家们还高度强调直接面对患者之医生的认识和判断，与启动患者本身的参与在治疗中具有无可取代的作用。
JNC7的下述内容特别值得关注：
1，血压分类，97-99年先后问世的JNC6，1999 WHO/ISH与中国高血压防治指南，在全球范围使血压分类在共识基础上获得空前一致，但较繁琐，JNC 7将成人血压简化为4类，即：正常血压，高血压前期，一级与二级（原二、三级）高血压。将正常血压定为SBP≤120+DBP〈80mmHg，因为血压与CVD危险的联系是连续的、一致的、独立的因素，血压越高，患者中风、心肌梗塞，心衰，肾衰更多。40-70岁人群，血压由115/75到185/115mmHg，每增加20mmHg/SBP或10mmHg/DBP，CVD危险增加一倍，高血压前期人群更易发生高血压，而血压130-139/80-89发生高血压为较低血压者2倍，美国现有5千万高血压，全球约10亿，55岁时血压正常者在余生中有90%可发生高血压，面对如此众多患者及不良后果，必须尽早进行教育及改善生活方式；
2. 年龄50岁以上者，SBP升高远较DBP重要，而控制SBP较DBP更困难，降压基本目标应为SBP，多数患者，尤其血压高于预期降压目标20/10mmHg者，初始治疗应联合2药，已证明降压治疗可降中风35-40%，心肌梗塞20-25%，心衰50%，但迄今血压控制率仍较低，美国2000年仅为34%；
3. 药物治疗，JNC 7明确的将ACEI、CCBs列入常用药物，正式肯定了ARBs的降压效益。突出噻嗪类利尿剂而非所有利尿剂，作为多数患者首选药物与联合用药的基础。笔者认为突出噻嗪类的一个潜在因素是对卫生经济学的考虑，而推荐上述各类药物的重要含义是承认降压药物的获益首先是来自有效降压本身。
4. 由于药物的不同药理作用当患者存在某些特殊情况时，JNC 7推荐应当优先选择某些类型药物，报告还对糖尿病高血压、慢性肾病、脑血管病及其他情况（少数族裔、肥胖与代谢综合征、LVH、外周血管病、老年患者、体位低血压、痴呆、女性、儿童与青年高血压急症或紧急状态）的治疗提出了相应建议；
5. JNC 7重点讨论了影响疗效、常使血压控制功败垂成的关键问题——患者依从性，临床医师的认识与判断、患者的积极参与至关重要。患者的信任是决定依从性最重要因素，它必须有良好医患沟通，并动之以情，才能坚持用药与改善生活方式，卫生经济学中的问题也是影响依从性的障碍；
6. 公共卫生问题与社区项目也是JNC 7关注问题，并贯穿在文件精神中，如高血压前期的提出（相应概念中国指南已较早提出），这是以人群为基础防治高血压，价/效比最佳的途径，主要涉及良好生活方式、饮食热量、脂肪与食盐、体力活动与减重等，我国高血压患者已逾1.3亿，CVD（包括终期肾病及心衰）仍有上升趋势，防治任务任重道远，高血压的三率（知晓、治疗、控制）仍处低水平，临床医师对我国及国外的高血压指南了解仍欠普及，这是中国高血压联盟、中华医学会及卫生部再次启动高血压世纪行，并修订指南的重要因素，JNC 7及欧洲高血压指南的发表对我国具有重要借鉴价值。
值得高兴与关注的是近半年ALLHAT及JNC 7的发布在国际心血管领域在肯定它们的临床意义时，引发了不常见的争议，这种活跃的学术争论将有助问题的澄清，下面就管见所及，谈谈个人体会：
1.对JNC的总体感受：正如NHBPEP协委会所强调的为了更有利实践，JNC 7文本十分简扼、明晰、实际，令人感觉面目一新；它是一个美国化的指南，有关问题的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区；JNC 7在大量证据下，不得不修改JNC 6的认识，承认CCB、ACEI、ARB的降压效果，既符合科学与实际，也有利药物选用及治疗达标；在药物治疗一节，对利尿剂的极力推崇，是ALLHAT不完善结论的一种延续，有欠平衡与科学，对利尿剂不良作用重视不足，对其他药物肯定不够；由于强调利尿剂作为初始与基础，实质是从个体化原则，向阶梯治疗某种程度的回归，本版虽非JNC 7全文，但对某些问题论述，似过于单率，如中风、老年高血压、高血压与血脂、肾脏保护等；作为一个科技与医药领域的先进大国，JNC 7似欠平衡而武断，新近公布的欧洲ESH/ESC指南，似更平衡、合理、细致，并更能以证据服人。
2.利尿剂与药物选择：JNC 7十分强调降压的首选药物，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础。早期降压研究已证实，D/B（利尿剂/B阻滞剂）有效降压并减少CVD危险，但降CHD并不满意，一般仅11-26%左右，正因如此才促使大量新药的研究与开发，具讽刺意义的是，由于种种因素新的药物能否达到传统药物的疗效却一直受到质疑。目前证据提示几类药物对心血管主要终点的防止并无显著差异，包括JNC 7主要依据之ALLHAT及其他大量研究，利尿剂并不优于CCB或ACEI。其次，多数患者（60-70%以上）需并用两种以上药物，有效防止心血管危险是唯一评估标准，并不取决于先用何药，正如体育竞赛时，胜利是唯一问题，而并非团队中谁先出场；第三，药物副作用是决定临床患者用药最重要因素，试验中可预先剔除禁忌或不耐受者，但临床上利尿剂之低钾、阳痿、痛风，尤其高尿酸常严格限制其应用；第四，大量研究均证明利尿剂对糖、脂质、糖尿病的不良影响，这些新的危险因素产生效应需更长时间才表现，而并非不重要，尤其年轻者治疗时程长，风险/效益比在长期治疗后风险更大；第五，价格低是药物的一种优势，但不等同防治效果，经济指标不能代替科学结论，价/效比不仅看药价，还包括其他多种因素，故而，利尿剂虽为降压的有力工具，在中国应用较少，有较大潜力，但并无证据它具有压倒一切药物的优势，或适用于一切患者。
3.中风与高血压：中风是多发病，并为全球重要致残与致死原因，系中国、欧洲第一/二死因，美国第三死因。高血压为中风最主要危险因素，RR为3.0-8.0，按JNC 7引述，降压治疗可降中风35-40%以上，而冠心病一般仅降20-25%，因而中风理应为高血压防治最重要目标，但JNC 7对中风讨论仅限于特殊一节，共53个单词（包括17个冠词、连接词与动词be），似乎降压只是为防止再中风，如此漠视与草率令人震惊。美国降压防治大规模开展已30余年，中风死亡减少50%以上，近年因无安慰剂对照，调查及研究之中风病例少，正有力表明降压效果巨大，而非无足轻重，降压后CHD居高不下，正提示降压不是解决CHD最主要途径，高血压仅是众多CHD危险发病因素之一。这里存在一个重要的逻辑错误，美国CHD虽多，但高血压并非最主要因素，临床试验却千篇一律用CHD降低多少来评价降压效果，而中风却未予重视，正如用唱流行歌曲能力来评价戏曲演员优劣，是轻重不分，本末倒置。最近一些降压研究及欧洲学者已提出评价降压效果应以中风为观察终点，至少应与CHD并列。从ALLHAT对JNC 7的影响可说是：用不完善的终点指标，评价了设计不完善的研究，得到了不完善的结论，影响了不完善的指南。
4.老年高血压：正如JNC 7所示，由于>65岁者2/3血压高，血压控制最差，难度大，尤其SBP，且有其特殊病理生理基础，故老年高血压极重要，但有关讨论十分表浅，尚不及JNC 6。过去10余年有大量试验均为老年人群及ISH患者，包括二组中国人群，证明老年患者降压有良好效果，一些研究如INSIGHT、STOOP-2、ALLHAT、LIFE及SCOPE，比较了“新”药与传统药物证实D/B、CCBs、ACEI及ARBs均十分有效，有关问题JNC 7毫无表述。
5.CCB评价：被JNC 6排斥于一线外之ACEI（以及当时证据欠充分之ARB），在JNC 7受到了应有重视，被列为7种情况应使用的强适应症，而CCB仍不被重视。在过去十年中评估CCBs的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、心性死亡、冠心病、中风均有良好防治效果，对肾脏有一定保护作用，安全性良好，且禁忌症及代谢不良作用最少，尤其INSIGHT、BPLT、Syst-Eur、ALLHAT及中国几组研究证明，对老年人、SBP、ISH颈动脉粥样硬化、糖尿病、外周血管病均有良好效果。对CCBs长期持否定态度之Furberg曾尽力搜集CCBs所谓增加出血、肿瘤与心血管病死亡的证据，在其作为主研人之一的ALLHAT铁证下，不得不承认CCBs并无上述不良作用，相对的在INSIGHT、ALLHAT已证明利尿剂对糖尿病、糖、脂代谢等不利情况下，JNC 7仍将利尿剂作为糖尿病-高血压之强指针，令人难于理解。值得提出的是，中风是高血压最常见并发症，INSIGHT、BPLT、ALLHAT、Syst-Eur尤其中国研究均表明CCBs对中风效果较D/B及ACEI更佳，仅由于总例数较少，论证强度不够，缺乏统计显著性，但其倾向是一致的，如例数够多或汇总，即可能有统计意义，降压对中风不仅是二级也是一级预防，且中国及东方人耐受更好，故而对CCB应给予更大关注。
6.对中国指南修改的影响：与JNC 7及欧洲指南发布同时，卫生部及中国高血压联盟已对中国指南的修改进行多次酝酿，两个指南有许多值得借鉴之处，JNC 7简明扼要，尤其高度强调患者与一线医务人员的作用、及落实指南的重要性，值得赞赏，它的某些不足，可能在其完整本中将有补充及阐述，但目前就整体而言，个人更赞同欧洲指南的论据与指导观点。对中国指南有如下期望：在大量新的证据支持下，与时俱进，从实践出发，面向更广大基层，能更简明，易于理解、记忆；能在继承原有指南及更新同时，兼顾美欧的指南，以利今后国际交流；在血压分类中，将中国原有正常高限扩大为120-139/80-89，相当JNC 7的高血压前期，但不用后一命名以减少误解，高血压二、三期最好合并；药物治疗部分欧洲指南似更平衡、科学；如何使中国指南更好落实，是制定与贯彻指南时应予高度关注的问题，有的专家建议采用不同版本，指导中国广大地区而层次不同的一线人员，这样可能更容易形成紊乱，是否可考虑在骨干部分更加简明，另用附录，相对较详细讨论各种问题。
以上认识，限于水平，难免偏颇，愿就教国内专家，并与基层同道商榷。
附表1 JNC 7 血压分类
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分类 SBP mmHg DBP mmHg
正常血压 〈120 和 〈80
高血压前期 120-139 或 80-89
1级高血压 140-159 或 90-99
2级高血压 ≥160 或 ≥100
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中国新发150万/年，死亡100万/年，存活600万，损失上百亿/年，美国新发55万/年，死亡15万/年，存活382万/年，损失180亿美元/年。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 521
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