拨云见日靠循证——房颤治疗，节律控制or心室率控制？
发布于 2006-07-06 · 浏览 1404 · IP 北京北京
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全文转载自《国际循环》http://www.icirculation.com
编者按：
世界人口老龄化的增长已经使心房颤动的发病率不断增加。据美国90年代初著名的"Framingham"研究，美国2001年的房颤流行病学及抗血栓研究(ATRIA)报告成年人总房颤发生率为0.9%, 50岁以上达2.2%, 而80岁以上达9%。房颤成为临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，它并非是一种良性心律失常。70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，约30%的房颤无任何可寻的病因。房颤发生率随年龄增加而增高，快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。房颤病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率同样随着年龄增加明显升高。房颤治疗中究竟采取心室率控制还是节律控制更为适宜呢？从目前控制心室率/转复窦律相关的随机对照临床研究（包括RACE试验、PIAF试验、STAF试验和AFFIRM 试验）的结果中，我们能明确下一步的治疗方向吗？首都医科大学附属安贞医院心内科马长生教授对本期争鸣焦点进行了深刻点评。
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导航：节律控制：“司令部”的匡正举足轻重
心室率控制：“执行官”的成效后来居上
循证为本，挑战传统
因人而异，敦本务实最根本
节律控制：“司令部”的匡正举足轻重
既往大多数观点是应尽可能使房颤患者恢复窦性心律(节律控制)。"节律控制"治疗包括窦性心律的转复与维持，用于临床节律控制的方法包括：药物转复心律，预防房颤并维持窦性心律；经胸电转复心律并用药物维持窦性心律；安置心内心房除颤器；心房起搏器预防房颤、导管消融消除房颤并恢复为窦性心律。
新型抗心律失常药物的应用使得药物转复成功率增加，尤其对于新近发生的房颤，但有潜在的缺点：如心律转复的确切时间无法预期、可能发生药物导致的严重心律失常，因此限制了药物复律治疗，抗心律失常药物准备下的电复律也是目前经常采用的转复窦性心律的方法之一。目前取得的一些进展包括：①采用导管进行心内电击复律，当体外电复律失败时，尤其对于肥胖或严重肺部疾病的患者可能奏效，也可长期埋植植入式心房转复/除颤器进行治疗；②双相曲线波型也适用于体外电复律治疗，早期研究结果表明所需能量低于传统的正弦波型除颤器，并且对于顽固性房颤可能有一定效果；③复律前加用抗凝治疗及经食道超声诊断是否有左房血栓对预防复律后血栓栓塞事件有明确的效果。近来，介入性治疗手段得到大量应用，如肺静脉隔离、点状及线性消融或双心房/右心房双部位起搏消除心房内折返来预防房颤的发作。
采用节律控制的优点在于：可使心悸、胸闷症状得到缓解；血流动力学改善；恢复和增加运动耐量；预防慢性房颤的并发症，包括房颤导致的心肌电机械重构、心房局部血栓形成以及由此带来的血栓栓塞事件风险。节律控制的关键问题在于复律后窦性心律的维持，需长期应用抗心律失常药。过去常用的药物有奎尼丁，现在主要有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，遗憾的是其疗效并不肯定。节律控制的不足在于:采取复律治疗措施可能对患者造成伤害，如转复药物的副作用和导管消融的并发症 ；成功率及有效性不足，如药物或直流电转复后维持窦性心律不成功。即使90%患者可成功转复为窦性心律，而维持窦性心律的可靠性仍不满意，有报告转复后1年仅约23%的患者能继续保持窦律。一项研究表明直流电转复可使约90%的患者恢复窦性节律，但疗效随时间减弱，需要用药物预防房颤复发以维持窦性心律，而一年中药物能使患者维持在窦性心律的有效性仅有30%~50%。尽管目前有了一些非药物手段如射频消融和心房起搏，用来恢复及维持窦性节律，但疗效及可靠性仍需进一步评价；维持窦性心律药物的副作用（如负性肌力作用及致心律失常不良反应）可能远超过心室率控制药物。
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心室率控制：“执行官”的成效后来居上
心室率控制的观点主要于20世纪八十年代和九十年代初期开始受到重视。当时，转复窦性心律治疗中产生的问题越来越突出，心房颤动的两个主要风险之一是使卒中危险增加，而同期大约有六个临床研究清楚确定了华法林预防卒中的作用，这一发现对于改变房颤的治疗策略有重要意义，它使心室率控制治疗房颤而又减少卒中的发生得到保证。随着药物转复和维持窦性心律的不足以及华法林有效性研究的进展，在过去的十年中房颤控制研究逐渐趋于两个方向：寻求非药物治疗途径；采用心室率控制治疗房颤，即心室率控制。心率控制措施主要包括心室率控制加抗凝治疗，其中心室率控制包括药物控制及房室结消融加起搏治疗。心室率控制以药物为主，包括洋地黄类、非二氢吡啶类钙拮抗剂、阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率60~80次/分，轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛更适用于伴有心功能不全的患者，而阻滞剂对于运动后心室率控制更为理想。必要时，可联合应用地高辛与阻滞剂或钙拮抗剂，更能达到对心率的满意控制。此外，对于心室率难以用药物控制的患者或心室率不稳定导致患者不耐受者，可采用导管消融阻断房室结加植入永久起搏器治疗。
心率控制治疗方法也有不足之处，如未恢复正常窦性心律、药物控制心室率的失败和副作用、房室结消融的并发症和心室起搏的不良影响、抗凝治疗的副作用。采用非药物手段控制心室率，如消融房室结+起搏，部分患者症状会持续，心功能可能减退。尽管存在上述问题，但控制心率治疗解决了主要问题，获得了较好效果，在特定人群（如老年人）中，已逐渐为越来越多的专家和患者所接受。
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循证为本，挑战传统
近年来有关节律控制和心率控制治疗房颤的循证医学证据不断出现。最为著名的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验是AFFIRM试验(The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)，它是采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的心室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究。由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参与。共入选4060例患者，平均随访3.5年。患者平均年龄70岁，其中女性占39%。全部患者中71%合并高血压病，38%合并冠心病，23%有既往心衰史，13%既往有脑卒中史，20%合并糖尿病，13%合并瓣膜性心脏病，33%的患者经超声证实心功能下降。入选条件为年龄≥65岁，或年龄＜65岁，但至少伴有1项脑卒中危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往卒中史及心功能不全。患者随机分组接受口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等控制心室率药物治疗或采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）。此外，心室率控制组受试者使用华法林抗凝占85%~95%，而节律控制组为70%。结果显示作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡人数分别为365 vs. 310，P=0.08，（图1 AFFIRM所有原因死亡率）。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为7.4%和8.9%，节律控制组仍有增高趋势（图2 AFFIRM卒中事件），但二者间无显著性差异。研究结果表明节律控制组的住院次数更多。继发于室性心动过速与心室颤动的心脏骤停事件、联合终点事件（包括死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别。上述结果揭示，对于老年患者或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制。该研究的结论颠覆了既往大多数医生的猜测。说明对房颤患者进行心室率控制治疗在经济以及远期预后方面的优越性，同时也再次强调了不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。AFFIRM研究并未涵盖年轻的房颤患者或心室率控制不满意的房颤患者，此外根据对死亡原因谱的分析，节律控制组的死亡率增加很大一部分来源于抗心律失常药物的副作用，包括对房室结的抑制以及致心律失常源性副作用。而对非药物方法，如介入方法或埋植心房转复/除颤器等的疗效仍有待进一步评估。
PIAF试验（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)包括德国21家医学中心参与，比较了心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共入选252例患者，随机分为心室率控制组(125例),和节律控制组(127例),随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中均无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。RACE试验(The Rate Control versus Electrical Cardioversion)为比较持续性房颤心室率控制和电复律疗效的随机对照研究。该研究结果显示，两组间出现主要终点事件(死亡及严重心血管事件)无差别。心血管死亡率在心室率控制组为7.0%，节律控制组6.7%；心衰事件在心室率控制组为3.5%，节律控制组4.5%；出血并发症在心室率控制组为4.7%，节律控制组3.4%。与之不同的是，对于高血压合并房颤行电复律患者，其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组。
STAF试验(The Strategies of reatment of trial Fibrillation)为多中心前瞻性随机研究，由德国11所医学中心参加，研究系列较小、时间也短(每组200例随访1~2年)。复合终点事件为任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访19个月，共发生19次终点事件，分别有9次在节律控制组，10次在心室率控制组。而对于第二终点事件，如晕厥、出血、心衰加重及生活质量，两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药。PAF II试验(Prospective, randomized study of atrioventricular ablation and mode-switching, dual chamber pacemaker implantation versus medical therapy in drug-resistant paroxsmal atrial fibrillation)由意大利10个医学中心参加，共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术后随机分成两组：一组术后不用任何药物(69例)为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等转复及维持窦性心律(68例)为节律控制组。结果显示节律控制组有更高的心衰发作及住院事件。该研究提示，常规抗心律失常药物能降低消融房室结＋起搏治疗后及慢性房颤的发生率。
基于以上结果，目前专家普遍认为，节律控制与心室率控制对患者症状及生活质量有相似的结果，而与节律控制相比，心室率控制组死亡率更低。需要指出的是，目前包括著名的AFFIRM试验的多向临床研究，其人口学统计资料多集中在老年男性或女性持续性房颤并具有卒中危险因素的患者，即发作超过48小时的患者，对于阵发性房颤和年轻的房颤患者研究较少。与AFFIRM试验同期进行有四个相对较小的研究，其中一项小样本研究主要在印度进行，研究对象为风湿性心脏病的年轻女性，结果表明在此特定小样本的人群中，节律控制好于心率控制。年轻阵发性房颤患者或合并有严重心脏病的患者并不在上述研究之列，这些特殊人群的研究结果可能会不同。目前已经开展了一项此方面的研究，该研究计划在北美、欧洲、南美入选1450例心衰患者，到目前为止已有400例患者入选，需要几年后得到观察结果，当该试验完成时，对于这些有器质性心脏病的患者，治疗方案的选择会有更多的启示。其他同期研究证实心率控制与节律控制同样有效，甚至在某些方面，优于节律控制。在老年患者应该优先考虑使用控制心率药物的一个因素还在于，许多控制心率的药物，如β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和地高辛对病人的安全性都较好。在老年或合并冠心病的患者中，β受体阻滞剂都可以安全、广泛使用，而没有抗心律失常药物的诸多副作用。
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因人而异，敦本务实最根本
过去大多数医生感觉到维持窦性心律可以延长房颤患者的寿命，但研究证实这种观点并未得到统计学的支持。有观点认为保持窦性节律可以减少患者的症状，但在一系列的临床研究中也未得到证实。还有观点认为保持窦性心律可以显著减少卒中的危险，房颤患者就可以停用华法林，部分持有此观点的原因是来自华法林指南的混乱。事实上，在有关节律控制和心率控制治疗房颤的比较研究表明，采用两种治疗方案的房颤患者在停用华法林后，其患有血栓性卒中的危险都显著增加，尤其是在采用节律控制治疗房颤的患者，其危险更大，因为医生在患者转复为窦性心律后就停用了华法林。而大量研究证据表明，虽然患者的心律转复，事实上许多患者出院后可以转为无症状性房颤。在许多植入起搏器的患者中，这种观点已得到进一步证实。房颤患者的抗凝问题需要重视，每一例具有卒中危险的房颤患者都需要抗凝治疗，即使患者在当时可能表现为窦性心律，仍应持续给予抗凝治疗。
总之，包括AFFIRM在内的一系列比较节律控制或心率控制的研究已更新了目前关于治疗房颤的传统观念。除非患者症状较明显，或控制心率较为困难，我们不必一定去转复患者的心律。而对于已经转复为窦性心律、没有症状并且在使用抗凝治疗的患者，也不必去改变治疗方式。2002年NASPE会议上,意大利的Ospedali Riuniti心脏科的Michele Brignole医生建议应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不同采取不同治疗措施。如果房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率配以华法林抗凝治疗。尤其在老年患者，医生可以采用心率控制加抗凝治疗，也可以选择控制节律的药物。对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗。当节律控制治疗效果欠佳或药物副作用较大时，可以改为心室率控制治疗。而对持续性房颤伴有快速心室率，尤其是合并显性预激综合征的患者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时，可试行转复并维持窦性心律治疗，应用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。
中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)房性快速心律失常专家工作组2001年制定的"心房颤动：目前的认识和治疗建议"中关于房颤节律控制指出：房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律是最理想的治疗结果。许多房颤患者，心室率控制(伴以抗凝)己足以显著减轻甚或消除症状，并明显改善生活质量。
编者按：
世界人口老龄化的增长已经使心房颤动的发病率不断增加。据美国90年代初著名的"Framingham"研究，美国2001年的房颤流行病学及抗血栓研究(ATRIA)报告成年人总房颤发生率为0.9%, 50岁以上达2.2%, 而80岁以上达9%。房颤成为临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，它并非是一种良性心律失常。70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，约30%的房颤无任何可寻的病因。房颤发生率随年龄增加而增高，快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。房颤病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率同样随着年龄增加明显升高。房颤治疗中究竟采取心室率控制还是节律控制更为适宜呢？从目前控制心室率/转复窦律相关的随机对照临床研究（包括RACE试验、PIAF试验、STAF试验和AFFIRM 试验）的结果中，我们能明确下一步的治疗方向吗？首都医科大学附属安贞医院心内科马长生教授对本期争鸣焦点进行了深刻点评。
欢迎登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与有关“拨云见日靠循证——房颤治疗，节律控制 or心室率控制？”的投票和论坛讨论，与广大专业临床医生（目前网站注册会员已逾7000人）分享您的见解。
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心室率控制：“执行官”的成效后来居上
循证为本，挑战传统
因人而异，敦本务实最根本
节律控制：“司令部”的匡正举足轻重
既往大多数观点是应尽可能使房颤患者恢复窦性心律(节律控制)。"节律控制"治疗包括窦性心律的转复与维持，用于临床节律控制的方法包括：药物转复心律，预防房颤并维持窦性心律；经胸电转复心律并用药物维持窦性心律；安置心内心房除颤器；心房起搏器预防房颤、导管消融消除房颤并恢复为窦性心律。
新型抗心律失常药物的应用使得药物转复成功率增加，尤其对于新近发生的房颤，但有潜在的缺点：如心律转复的确切时间无法预期、可能发生药物导致的严重心律失常，因此限制了药物复律治疗，抗心律失常药物准备下的电复律也是目前经常采用的转复窦性心律的方法之一。目前取得的一些进展包括：①采用导管进行心内电击复律，当体外电复律失败时，尤其对于肥胖或严重肺部疾病的患者可能奏效，也可长期埋植植入式心房转复/除颤器进行治疗；②双相曲线波型也适用于体外电复律治疗，早期研究结果表明所需能量低于传统的正弦波型除颤器，并且对于顽固性房颤可能有一定效果；③复律前加用抗凝治疗及经食道超声诊断是否有左房血栓对预防复律后血栓栓塞事件有明确的效果。近来，介入性治疗手段得到大量应用，如肺静脉隔离、点状及线性消融或双心房/右心房双部位起搏消除心房内折返来预防房颤的发作。
采用节律控制的优点在于：可使心悸、胸闷症状得到缓解；血流动力学改善；恢复和增加运动耐量；预防慢性房颤的并发症，包括房颤导致的心肌电机械重构、心房局部血栓形成以及由此带来的血栓栓塞事件风险。节律控制的关键问题在于复律后窦性心律的维持，需长期应用抗心律失常药。过去常用的药物有奎尼丁，现在主要有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，遗憾的是其疗效并不肯定。节律控制的不足在于:采取复律治疗措施可能对患者造成伤害，如转复药物的副作用和导管消融的并发症 ；成功率及有效性不足，如药物或直流电转复后维持窦性心律不成功。即使90%患者可成功转复为窦性心律，而维持窦性心律的可靠性仍不满意，有报告转复后1年仅约23%的患者能继续保持窦律。一项研究表明直流电转复可使约90%的患者恢复窦性节律，但疗效随时间减弱，需要用药物预防房颤复发以维持窦性心律，而一年中药物能使患者维持在窦性心律的有效性仅有30%~50%。尽管目前有了一些非药物手段如射频消融和心房起搏，用来恢复及维持窦性节律，但疗效及可靠性仍需进一步评价；维持窦性心律药物的副作用（如负性肌力作用及致心律失常不良反应）可能远超过心室率控制药物。
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心室率控制的观点主要于20世纪八十年代和九十年代初期开始受到重视。当时，转复窦性心律治疗中产生的问题越来越突出，心房颤动的两个主要风险之一是使卒中危险增加，而同期大约有六个临床研究清楚确定了华法林预防卒中的作用，这一发现对于改变房颤的治疗策略有重要意义，它使心室率控制治疗房颤而又减少卒中的发生得到保证。随着药物转复和维持窦性心律的不足以及华法林有效性研究的进展，在过去的十年中房颤控制研究逐渐趋于两个方向：寻求非药物治疗途径；采用心室率控制治疗房颤，即心室率控制。心率控制措施主要包括心室率控制加抗凝治疗，其中心室率控制包括药物控制及房室结消融加起搏治疗。心室率控制以药物为主，包括洋地黄类、非二氢吡啶类钙拮抗剂、阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率60~80次/分，轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛更适用于伴有心功能不全的患者，而阻滞剂对于运动后心室率控制更为理想。必要时，可联合应用地高辛与阻滞剂或钙拮抗剂，更能达到对心率的满意控制。此外，对于心室率难以用药物控制的患者或心室率不稳定导致患者不耐受者，可采用导管消融阻断房室结加植入永久起搏器治疗。
心率控制治疗方法也有不足之处，如未恢复正常窦性心律、药物控制心室率的失败和副作用、房室结消融的并发症和心室起搏的不良影响、抗凝治疗的副作用。采用非药物手段控制心室率，如消融房室结+起搏，部分患者症状会持续，心功能可能减退。尽管存在上述问题，但控制心率治疗解决了主要问题，获得了较好效果，在特定人群（如老年人）中，已逐渐为越来越多的专家和患者所接受。
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循证为本，挑战传统
近年来有关节律控制和心率控制治疗房颤的循证医学证据不断出现。最为著名的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验是AFFIRM试验(The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)，它是采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的心室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究。由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参与。共入选4060例患者，平均随访3.5年。患者平均年龄70岁，其中女性占39%。全部患者中71%合并高血压病，38%合并冠心病，23%有既往心衰史，13%既往有脑卒中史，20%合并糖尿病，13%合并瓣膜性心脏病，33%的患者经超声证实心功能下降。入选条件为年龄≥65岁，或年龄＜65岁，但至少伴有1项脑卒中危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往卒中史及心功能不全。患者随机分组接受口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等控制心室率药物治疗或采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）。此外，心室率控制组受试者使用华法林抗凝占85%~95%，而节律控制组为70%。结果显示作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡人数分别为365 vs. 310，P=0.08，（图1 AFFIRM所有原因死亡率）。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为7.4%和8.9%，节律控制组仍有增高趋势（图2 AFFIRM卒中事件），但二者间无显著性差异。研究结果表明节律控制组的住院次数更多。继发于室性心动过速与心室颤动的心脏骤停事件、联合终点事件（包括死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别。上述结果揭示，对于老年患者或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制。该研究的结论颠覆了既往大多数医生的猜测。说明对房颤患者进行心室率控制治疗在经济以及远期预后方面的优越性，同时也再次强调了不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。AFFIRM研究并未涵盖年轻的房颤患者或心室率控制不满意的房颤患者，此外根据对死亡原因谱的分析，节律控制组的死亡率增加很大一部分来源于抗心律失常药物的副作用，包括对房室结的抑制以及致心律失常源性副作用。而对非药物方法，如介入方法或埋植心房转复/除颤器等的疗效仍有待进一步评估。
PIAF试验（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)包括德国21家医学中心参与，比较了心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共入选252例患者，随机分为心室率控制组(125例),和节律控制组(127例),随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中均无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。RACE试验(The Rate Control versus Electrical Cardioversion)为比较持续性房颤心室率控制和电复律疗效的随机对照研究。该研究结果显示，两组间出现主要终点事件(死亡及严重心血管事件)无差别。心血管死亡率在心室率控制组为7.0%，节律控制组6.7%；心衰事件在心室率控制组为3.5%，节律控制组4.5%；出血并发症在心室率控制组为4.7%，节律控制组3.4%。与之不同的是，对于高血压合并房颤行电复律患者，其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组。
STAF试验(The Strategies of reatment of trial Fibrillation)为多中心前瞻性随机研究，由德国11所医学中心参加，研究系列较小、时间也短(每组200例随访1~2年)。复合终点事件为任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访19个月，共发生19次终点事件，分别有9次在节律控制组，10次在心室率控制组。而对于第二终点事件，如晕厥、出血、心衰加重及生活质量，两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药。PAF II试验(Prospective, randomized study of atrioventricular ablation and mode-switching, dual chamber pacemaker implantation versus medical therapy in drug-resistant paroxsmal atrial fibrillation)由意大利10个医学中心参加，共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术后随机分成两组：一组术后不用任何药物(69例)为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等转复及维持窦性心律(68例)为节律控制组。结果显示节律控制组有更高的心衰发作及住院事件。该研究提示，常规抗心律失常药物能降低消融房室结＋起搏治疗后及慢性房颤的发生率。
基于以上结果，目前专家普遍认为，节律控制与心室率控制对患者症状及生活质量有相似的结果，而与节律控制相比，心室率控制组死亡率更低。需要指出的是，目前包括著名的AFFIRM试验的多向临床研究，其人口学统计资料多集中在老年男性或女性持续性房颤并具有卒中危险因素的患者，即发作超过48小时的患者，对于阵发性房颤和年轻的房颤患者研究较少。与AFFIRM试验同期进行有四个相对较小的研究，其中一项小样本研究主要在印度进行，研究对象为风湿性心脏病的年轻女性，结果表明在此特定小样本的人群中，节律控制好于心率控制。年轻阵发性房颤患者或合并有严重心脏病的患者并不在上述研究之列，这些特殊人群的研究结果可能会不同。目前已经开展了一项此方面的研究，该研究计划在北美、欧洲、南美入选1450例心衰患者，到目前为止已有400例患者入选，需要几年后得到观察结果，当该试验完成时，对于这些有器质性心脏病的患者，治疗方案的选择会有更多的启示。其他同期研究证实心率控制与节律控制同样有效，甚至在某些方面，优于节律控制。在老年患者应该优先考虑使用控制心率药物的一个因素还在于，许多控制心率的药物，如β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和地高辛对病人的安全性都较好。在老年或合并冠心病的患者中，β受体阻滞剂都可以安全、广泛使用，而没有抗心律失常药物的诸多副作用。
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因人而异，敦本务实最根本
过去大多数医生感觉到维持窦性心律可以延长房颤患者的寿命，但研究证实这种观点并未得到统计学的支持。有观点认为保持窦性节律可以减少患者的症状，但在一系列的临床研究中也未得到证实。还有观点认为保持窦性心律可以显著减少卒中的危险，房颤患者就可以停用华法林，部分持有此观点的原因是来自华法林指南的混乱。事实上，在有关节律控制和心率控制治疗房颤的比较研究表明，采用两种治疗方案的房颤患者在停用华法林后，其患有血栓性卒中的危险都显著增加，尤其是在采用节律控制治疗房颤的患者，其危险更大，因为医生在患者转复为窦性心律后就停用了华法林。而大量研究证据表明，虽然患者的心律转复，事实上许多患者出院后可以转为无症状性房颤。在许多植入起搏器的患者中，这种观点已得到进一步证实。房颤患者的抗凝问题需要重视，每一例具有卒中危险的房颤患者都需要抗凝治疗，即使患者在当时可能表现为窦性心律，仍应持续给予抗凝治疗。
总之，包括AFFIRM在内的一系列比较节律控制或心率控制的研究已更新了目前关于治疗房颤的传统观念。除非患者症状较明显，或控制心率较为困难，我们不必一定去转复患者的心律。而对于已经转复为窦性心律、没有症状并且在使用抗凝治疗的患者，也不必去改变治疗方式。2002年NASPE会议上,意大利的Ospedali Riuniti心脏科的Michele Brignole医生建议应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不同采取不同治疗措施。如果房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率配以华法林抗凝治疗。尤其在老年患者，医生可以采用心率控制加抗凝治疗，也可以选择控制节律的药物。对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗。当节律控制治疗效果欠佳或药物副作用较大时，可以改为心室率控制治疗。而对持续性房颤伴有快速心室率，尤其是合并显性预激综合征的患者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时，可试行转复并维持窦性心律治疗，应用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。
中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)房性快速心律失常专家工作组2001年制定的"心房颤动：目前的认识和治疗建议"中关于房颤节律控制指出：房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律是最理想的治疗结果。许多房颤患者，心室率控制(伴以抗凝)己足以显著减轻甚或消除症状，并明显改善生活质量。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1404
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