我下乡支医生活（连载）2026年9月8日 年轻透析顽固性高血压：4种药物2年无效，1月干预血压达标
病例信息
患者男性，31岁。5年前因头晕就诊，血压160/80mmHg，血肌酐180μmol/L，确诊高血压病2级、高血压肾损伤，予硝苯地平控释片30mg qd降压。因无自觉不适，患者未规律服药、未监测血压。3年前突发剧烈头痛，颅脑CT提示约10ml蛛网膜下腔出血，血肌酐升至500μmol/L，调整降压方案为硝苯地平控释片联合琥珀酸美托洛尔，仍未规律监测血压。2年前复查血肌酐1200μmol/L，确诊尿毒症，启动血液透析。透析后血压长期难以控制，波动150‑220/90‑110mmHg。先后联用4种降压药物：硝苯地平控释片30mg bid、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd、乌拉地尔缓释胶囊30mg bid、沙库巴曲缬沙坦钠片200mg bid。近2年透析期间无胸闷、憋气，无颜面及双下肢水肿；双肺听诊无干湿啰音；胸部CT无胸腔积液；血红蛋白维持80‑100g/L，其余化验未见显著异常。
2026年7月，我下乡支医至透析室，当地医师对此病例十分困惑：患者每周透析3次，无显性水钠潴留体征，但血压居高不下，十分担忧再次发生脑出血，向我寻求诊疗思路。充分评估病情后调整治疗方案：逐步下调患者干体重；增加血液透析+血液灌流（HD+HP）治疗频次。
经过近1个月干预，患者顽固性高血压得到明显改善。自8月11日起血压逐步回落，稳定于131‑142/83‑94 mmHg。降压药物由原来4种减为3种。患者对血压控制效果满意，透析室同仁也收获临床启发。
病例讨论
透析患者顽固性高血压多数根源为容量负荷过重。部分患者体格检查、影像学并无明显水钠潴留表现，但依然存在隐匿性容量超负荷。有时仅仅把干体重再下调1kg，血压即可出现明显改善，这就是宝贵的临床实战经验。处理顽固性透析高血压，需要医生具备容量思维，并且治疗方案要连贯执行；若多名医师意见不统一，方案很难坚持落地。临床不能完全依赖查体和辅助检查结果，面对疑难病例，要做到大胆假设，小心求证。有时候临床上真的很难，尤其是短时间内看不到治疗效果，和其它同事意见又不一致时候，但是为了患者能够取得更好的治疗效果，还是千方百计劝说其它同事，最后终于看到治疗效果的时候，内心才感到一丝安慰。
下乡支医不是单纯支援一些高精尖的技术，更重要的是培养他们临床思维，根据当地的实际情况，解决当地的实际困难。真正起到支医的目的。
