肾动脉狭窄介导的顽固性高血压：尿毒症无尿患者降压治疗的困境与挑战

病例信息

先引出话题：大夫，豆包说“沙库巴曲缬沙坦，好像肾动脉狭窄不能够吃，是真的吗？”，我们先不回答，请看病例：

一般项目：张X，男，34岁，农民。

主诉：维持性血透4年，血压控制差半年，头痛3h。

现病史：4年前乏力、纳差、恶心，发现血肌酐升高，肾脏萎缩，确诊尿毒症 高血压病，开始血液透析，每周三次，逐渐无尿，平素应用硝苯地平缓释片20mg bid、琥珀酸美托洛尔47.5mg qd控制血压，半年来血压控制差，逐渐调整为：硝苯地平缓释片20mg q8h、琥珀酸美托洛尔47.5mg qd、卡维地络25mg bid、诺欣妥200mg bid，血压仍不达标，平素血压在180-230/100-120mmHg左右，3h出现头痛，测血压240/140mmHg，为求进一步控制血压入院。

既往史：慢性乙型肝炎病史5年，高血压病史6年。

体格检查：血压245/139mmHg，神志清，精神差，心肺听诊未闻及异常，右前臂可见动静脉内瘘术后疤痕，吻合口震颤良好，杂音响亮。

右前臂内瘘，吻合口震颤特别强，有震手感觉，提示高流量

实测右肱动脉血流量2337ml/min

目前主流的国内专家共识与国际指南，对内瘘高流量的核心定义是：内瘘自然血流量（Qa）≥1500 mL/min（1.5 L/min），部分国际研究将 Qa＞2000 mL/min（2 L/min） 视为“严重高流量”，此时发生高输出性心力衰竭的风险显著升高。

患者治疗药物：卡维地络25mg bid、硝苯地平缓释片40mg bid、沙库巴曲缬沙坦200mg bid、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd、可乐定75ug tid。

透析方案：HD3次/周，HDF1次/4w，HD+HP1-2次/4w，超滤3000-3500ml，干体重达标，血流量240-260ml/min。

目前诊断：慢性肾脏病 CKD-5期 慢性肾炎综合征 乙肝病毒感染相关性肾脏 肾动脉狭窄 肾血管性高血压 高血压病（3级，很高危） 慢性乙型病毒性肝炎。

病例讨论

1、如果选择保守治疗，降压药物，怎么优化？

2、目前情况看，保守治疗，可能很大程度没有效果，积极的治疗可能需要介入治疗，包括肾动脉射频消融。

关于该例患者，您认为应该如何选择为好？请谈谈您的意见，请各位老师积极发言，内容优质者，丁香园会有丁当奖励！@丁香病例 @丁香园病例库 @xiaospring @论坛助手

我先抛块砖但求引来玉：①哪些人需要排查肾动脉狭窄？②有肾动脉狭窄，可用还是不可用ARB？③对于本例患者，哪种方案更优？