沙库巴曲缬沙坦降压，却被医保拒付？这个点一定要注意

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）^[1]是一种同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和利尿钠肽系统（NPs），通过增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物。 沙库巴曲缬沙坦是全球首个上市的 ARNI，具有较强的降压作用。根据指南^[2]，沙库巴曲缬沙坦作为临床常用的降压药，可作为初始治疗用药。但不注意这个点，可能会拒付，从一个案例开始讲起。

案例：

患者，男，59 岁，诊断为：慢性肾脏病 3 期、肾性高血压。

既往使用硝苯地平控释片 60 mg 口服 每日一次；厄贝沙坦片 0.3 g 口服 每日一次降压治疗，血压控制不平稳，入院后血压 150/100 mmHg。

医生评估后，考虑患者最大量的硝苯地平缓释片和厄贝沙坦片后血压仍控制不佳，沙库巴曲缬沙坦片增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物，降压作用更强。

将厄贝沙坦片更换为沙库巴曲缬沙坦钠 200 mg 每日一次降血压治疗，治疗 5 天后，血压控制平稳，基本在 140/90 mmHg，患者出院后继续使用硝苯地平控释片、沙库巴曲缬沙坦钠降血压治疗。

被医保审核出沙库巴曲缬沙坦钠违规使用不符合报销条件，违规使用医保基金，被扣款。

1. 案例分析

拒付原因：沙库巴曲缬沙坦钠说明书适应症^[3]为用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级，LVEF ≤ 40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物合用。用于治疗原发性高血压。

医保限制条件：2024 年和 2025 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录^[4-5]沙库巴曲缬沙坦片限制条件均为：

1. 射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ 级，LVEF ≤ 40%)成人患者；

2. 原发性高血压。

原发性高血压指病因不明，是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果。常见危险因素包括高盐饮食、肥胖、缺乏运动、吸烟、长期精神紧张、年龄增长等。

继发性高血压是由明确的病因引起，如肾脏疾病（如肾小球肾炎、肾动脉狭窄）、内分泌疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）、心血管病变（如主动脉缩窄）、药物（如避孕药、激素类药物）等。

肾性高血压为肾脏实质性病变或肾动脉病变导致的血压升高，属于继发性高血压的一种。

回到该病历，该患者为诊断为肾性高血压，属于继发性高血压。参照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》^[4]和沙库巴曲缬沙坦片说明书，沙库巴曲缬沙坦片在肾性高血压中使用，其医保支付条件不匹配。

2. 沙库巴曲缬沙坦钠片治疗高血压的优势

沙库巴曲缬沙坦同时增强 NPs 作用、抑制 RAAS 活性，发挥全面降压效应。与其他药物间的降压比较如下：

注：NPs：利尿钠肽系统；RASS：肾素血管紧张素醛固酮系统；SNS：交感神经系统；ACEI：血管紧张素转换酶抑制药；ARB：血管紧张素受体阻滞药；CCB：钙通道阻滞剂。

3. 原发性高血压的临床应用

沙库巴曲缬沙坦钠^[6]可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1～3 期）和高血压合并肥胖的患者。

用法用量为原发性高血压推荐起始剂量为每次 200 mg，每天一次。

在应用本品 200 mg 每天一次无法充分控制血压的患者中，剂量可增加至 400 mg，每天一次。可单独使用，或与除 ACEI 和 ARB 以外的其他降压药物合用。

4. 不良反应^[3]

（1）肾功能恶化。如果肌酐较基线升高 > 30%，应减量；若升高 > 50%，应停用。

（2）高钾血症。血钾 > 5.5 mmol/L，应停用 ARNI；血钾 > 6.0 mmol/L 时，还应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。

（3）低血压。对于症状性低血压，可先调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；若血钠 < 130 mmol/L，可增加食盐摄入；必要时暂时减少 ARNI 剂量。

（4）干咳。

（5）血管神经性水肿。发生血管神经性水肿患者终生禁用 ARNI。

5. 禁忌症^[3,7]

（1）有血管神经性水肿病史；

（2）双侧肾动脉严重狭窄；

（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；

（4）重度肝功能损害（Child-Pugh分级 C 级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；

（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。

6. 特殊人群用药^[3，7]

沙库巴曲缬沙坦用于降压时的特殊人群用药推荐如下：

7. 沙库巴曲缬沙坦与其他药物间的药物作用^[3]

1、由于与 ACEI 合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与 ACEI 合用。如果从 ACEI 转换成本品，必须在停止 ACEI 治疗至少 36 小时之后才能开始应用本品。

2、沙库巴曲缬沙坦具有拮抗血管紧张素 II 受体的活性，故不建议与 ARB 合用。

3、禁止与阿利吉仑联合使用。

4、西地那非：高血压患者在沙库巴曲缬沙坦达到稳态时加用西地那非单次给药可产生更明显的血压降低。因此，应用诺欣妥患者在开始应用西地那非或其他 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5）抑制剂时应谨慎。

5、钾：在合用保钾利尿剂（例如，氨苯喋啶、阿米洛利）、盐皮质激素受体拮抗剂（例如，螺内酯、依普利酮）、钾补充剂或含钾的盐替代品时，可能会导致血清钾升高以及血清肌酐升高。与这些药物合用时应监测血清钾。

6、非甾体类抗炎药：在老年患者、血容量不足患者或肾功能损害患者中，沙库巴曲缬沙坦合用 NSAID 时可能使肾功能损害加重的风险增加，包括可能出现急性肾功能衰竭。因此，与 NSAID 的患者在开始治疗或调整治疗时进行肾功能监测。

本文首发于丁香园心血管频道

参考文献:

 [1] 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国医师协会心血管分会,中国高血压联盟,等.沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志, 2021年29卷2期, 108-114页, ISTIC PKU CSCD CA, 2021.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志, 2024(7).DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2024.07.002.

[3] 沙库巴曲缬沙坦片说明书.Novartis Farma S.p.A.

[4] 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）

[5] 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）

[6] 中国医师协会全科医师分会.沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识[J].中国全科医学, 2021, 24(23):7.

[7] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国心力衰竭基层诊疗与管理指南(2024年)[J].中华全科医师杂志, 2024, 23(06):549-577.