致命的“正常值”

病例信息

早晨7点45，马上要换班了，值班医生接诊了66岁的崔先生，他因突发晕厥、胸痛半小时入院。患者有多年高血压、冠心病史，此刻他不自主发抖，四肢湿冷，血压仅90/50mmHg。心电图显示心动过缓，一度房室传导阻滞，多导联T波改变。

从心电图来看心梗不能完全排除，时间来到下一班，7：55夜班医生给我交班说是一个晕厥患者，继续接诊这个患者。

他体形偏胖，既往高血压，为何现在血压偏低，我揭开被子准备复查心电图,他说冷的很，发抖更厉害了，四肢末端也是偏凉的，监护仪显示心率波动较大（45-90之间），果然心电图和血压较前无明显变化。

此时急诊化验回报：肌钙蛋白、BNp完全正常。

“心肌损伤标志物阴性，”规培的王同学松了口气，“看来不是心梗。”

我有点疑虑，思索了一下。

再次询问病史，崔先生说：“发病的时候感到咽喉部至胸部疼痛不适，然后就晕倒了，现在还是感觉这里不舒服，冷的很。”

听到这里，我心里一惊：主动脉夹层？

赶快安排了床旁心超、腹部大血管超声，然而心脏超声提示前壁运动稍减弱，但腹部血管超声未见异常。

一个危险的念头闪过脑海：还是心肌梗死？主动脉夹层？ 然而，标志物正常、心电图不典型、腹部超声无发现，这些似乎都在将诊断拉离心血管急症。

迫于外出检查风险较大，暂时搁置了立即进行颅脑+胸部CT以及CTA的念头。

先联系了心内科急会诊，会诊医师也很给力，考虑心梗和主动夹层可能性都很大，准备了造影手术台以后带着患者去做了CT检查。

看到CT片子的时候豁然开朗：主动脉弓部夹层。因我院技术有限，转上级医院行手术治疗，回访恢复良好。

【检查】：

病例讨论

迷雾中的诊断陷阱

这个病历的核心，在于过度依赖“阴性”检查的排他性。主动脉夹层累及冠状动脉开口时，可引发心肌缺血甚至心梗样心电图改变，但早期肌钙蛋白完全可能正常。其疼痛特点、休克表现与血压不符（高血压患者出现低血压）、以及“脉搏短绌”等体征，才是更应警惕的信号。首诊时，若能穿透“标志物正常”的迷雾，坚持对“不典型心梗”表象下更致命夹层的排查。

医学中，“正常”有时是最危险的伪装。它让人放松警惕，却掩盖了正在撕裂的生命线。此案例警示，对于高危患者，诊断需基于完整的临床画像，而非孤立的检验数值。当所有线索都指向一处，即使单项检查不支持，尊重临床直觉，完善关键检查，是避免坠入深渊的最后护栏。