（原创）被电成金角大王了（后附电击伤抢救指南）
病例信息
主诉:电击伤后30分钟
【现病】：
患者工友诉说约15:30分，患者工作过程中触电，患者当即意识不清，倒地，无自主呼吸，无周身大汗，无恶心呕吐，无胸闷气短，无二便失禁。工友立即行心肺复苏约20分钟，急呼120接诊，急诊予抢救约50分钟（气管插管、药物复苏、心肺复苏、电除颤）后以“电击伤”收入我科。病来一般状态差，近日饮食睡眠可。
【体格检查】：
T36.0℃，P122次/分，R球囊辅助呼吸，BP149/105mmHg，浅昏迷状态，躁动，查体不合作。双瞳孔等大正圆D=2.5mm，光反应灵敏。无口角歪斜。颈软，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心音纯，律整，心室率122次/分。腹软，肝脾未及。四肢肌张力可，肌力测不出，双巴宾斯基氏症未引出。头胸腹发现典型电击“出入口”。
【辅助检查】：
血气分析示PH：7.20、PO2：39mmHg、PCO2：56mmHg、Na+：136mmol/L、K+：3.6mmol/L、Cl-：100mmol/L、Ca++：1.05mmol/L、HCO3-：15.3mmol/L、Lac：10.0mmol/L、Glu：22.7mmol/L。
【初步诊断】：
1. 电击伤
2. 心肺复苏术后
3. 急性呼吸衰竭
4. 急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
5. 乳酸酸中毒
6. 应激性高血糖状态
7. 离子紊乱-低钙血症
电击伤抢救指南
一. 院前
· 先断电，再接触伤者；被雷击者不带电，施救无触电风险。
· 心搏骤停立即CPR并使用AED；电击后心搏骤停有相对较高可逆性，即使瞳孔固定散大也应延长复苏。＞2小时
· 按创伤原则处理合并伤，注意颈椎保护；心搏骤停者同时按ACLS与创伤可逆病因（失血、气胸等）处理。
二. 急诊分诊（三级）
· Ⅰ级危重症：意识丧失、呼吸心搏停止、室颤、少尿（<0.5 mL/kg/h）、>20% TBSA深度烧伤、明显骨骼肌肉畸形、大动脉搏动异常 → 立即抢救室。
· Ⅱ级重症：意识清楚但胸痛、呼吸困难、心律失常、肌肉酸痛、出入口>5 cm、合并骨折或神经损伤 → 10分钟内启动评估。
· Ⅲ级轻症：无全身症状，仅局部小面积表皮灼伤 → 30分钟内完成评估。
三. 初始检查
入院即查：12导联心电图、心肌肌钙蛋白、CK、尿试纸（肌红蛋白尿）、电解质、肾功能。CK可在伤后24—48小时持续上升，初始正常不能排除后续横纹肌溶解，需动态监测。
四、心脏：按风险分层决定监护时长
· 低危可离院：低压电击伤、无意识丧失、初始及观察期间心电图正常、无肌红蛋白尿、无症状者，急诊监测4—6小时复查心电图无异常可离院。
· 需住院持续心电监护（至少24小时）：高压电暴露（即使无症状）、曾意识丧失、初始心电图异常、心搏骤停、肌钙蛋白升高或新发心功能不全；持续心电图变化或血流动力学不稳定者延长监护并转监护病房。
· 心律失常处理：室早/短阵室速首选美托洛尔5 mg静推，可重复；血流动力学不稳定的持续性室速/室颤立即电除颤；二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞伴心室率慢且不稳定时，阿托品0.5—1 mg静推，必要时临时起搏。
· 肌钙蛋白/CK-MB筛查“心脏损伤”价值有限，但新发胸痛、血流动力学不稳定或心电图提示ACS时，有助判断是否紧急冠脉评估。
五、液体复苏与肾脏保护
1. 液体复苏
· 尽早启动，以尿量为首要终点，不能仅按体表烧伤面积用Parkland公式计算。
· 起始速率可参考：成人500 mL/h；6—13岁250 mL/h；<6岁125 mL/h（平衡晶体液/乳酸林格液），后续按烧伤复苏方案调整。
· 成人高压电击伤目标尿量：约1 mL/kg/h；存在肌红蛋白尿时提高至1.0—2.0 mL/kg/h，直至尿液转清。Vanderbilt方案无肌红蛋白尿时约30 mL/h，有肌红蛋白尿时目标更高。
2. 碱化尿液
· 不推荐常规预防性碱化，以避免碱中毒与钙离子紊乱。
· 仅在明确肌红蛋白尿且血pH偏低时考虑静脉碳酸氢钠，目标尿pH一般维持6.5以上；血pH已正常或偏高者不持续碱化。
3. 利尿与肾脏替代
· 利尿剂不作为横纹肌溶解的常规治疗；仅在充分补液后尿量仍不达标时审慎考虑呋塞米20—40 mg静推；不推荐小剂量多巴胺预防性利尿；无尿患者禁用甘露醇。
· RRT指征：血钾>6.5 mmol/L；pH<7.2；容量过负荷合并急性肺水肿；持续无尿>24小时且血肌酐进行性升高>442 μmol/L。
六、肢体与创面：高压电烧伤的核心
1. 骨筋膜室综合征与筋膜切开
· 典型“5P”征常不可靠；决策结合进行性神经功能恶化、临床灌注不良或复苏反应不佳综合判断，不应仅依赖单次筋膜室压力。
· 伤后24小时内行筋膜切开可有效降低截肢率；减压后创面需计划性二次探查，24—48小时内再次评估坏死范围。
2. 清创与修复
· 早期清创、早期修复；清创需在术中探查基础上判断肌肉活力，避免仅凭术前外观决定切除范围。
· 非功能部位、组织量充足：自体皮移植或人工真皮联合自体皮移植。
· 重要部位（大关节、肌腱、骨外露）：优先选用血运丰富的组织瓣覆盖，而非单纯植皮。
3. 截肢决策
· 基于组织活力不可逆丧失（广泛肌肉坏死、主要血管连续性中断无法重建、肢体无功能保留可能），而非单纯依据电压高低或初始外观。
· 宜在多次清创、充分评估血运后作出，并同步考虑后期假肢与功能重建。
七、雷击伤的特殊处理
· 院前分诊原则与常规相反：首先救治“似乎无生命体征”者，再救治有生命征象者；不得因瞳孔固定、散大或不对称而停止复苏，因雷击后瞳孔异常可能源于自主神经功能障碍而非脑损伤。
· 通常限制补液量以减轻可能存在的脑水肿，除非怀疑心脏或脑部病变需相应处理；雷击伤不应等同于高压电损伤处理，仅在罕见深部烧伤时才需积极液体复苏或烧伤中心转运。
· 冲击波效应可致50%—80%患者鼓膜破裂，需耳科评估。
八、迟发并发症与随访
伤后数周至数月仍需专项随访：
· 眼科：迟发性白内障，高压电或雷击伤后长期监测。
· 耳科：听骨链损伤、感音神经性耳聋。
· 神经与精神：周围神经病变、慢性疼痛、迟发性横贯性脊髓炎、创伤后应激及认知情绪障碍，纳入康复与心理支持。
· 心理治疗：电击伤后心理障碍发生率高，应作为独立治疗环节。
