孕晚期女性膳食炎症指数和泌乳启动延迟的相关性研究
据调查，中国及世界范围内的纯母乳喂养率远低于世界卫生大会确立的50%的目标［1］。研究表明，泌乳启动延迟（DOL）是纯母乳喂养率低的重要原因［2］。DOL即泌乳Ⅱ期延迟，是指产后72 h内产妇没有明显的乳房充盈感或胀满感［3］。据报道，我国DOL发生率高达31.5%［4］。DOL不仅会导致纯母乳喂养率低，还会导致新生儿病理性体质量下降、感染性疾病风险增加，严重影响母婴健康［5］。现有研究表明，炎症因子［如白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）］水平和泌乳存在一定关联，但研究结果存在差异［6-7］，而膳食可显著调控炎症因子水平。膳食炎症指数（DII）是评价膳食质量、反映膳食炎症效应的一种新方法，是指饮食对身体炎症造成的影响［8］。DII已被证实与肥胖［9］、心血管疾病和肿瘤［10］、不良妊娠结局［11］等有关，但目前对DOL的研究报道较少。孕晚期作为影响母婴健康的重要时期，也是进行干预的理想时期［12］。因此，本研究从膳食角度出发，了解孕晚期女性的DII水平，探究其对DOL的影响，有助于改善产后DOL状况，早日实现《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》中0~6个月婴儿纯母乳喂养率超50%的目标［13］。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选择2023年12月—2024年6月在安徽医科大学第一附属医院产检的孕妇为研究对象，追踪观察至产后72 h。使用PASS软件计算样本量为135例，考虑20%失访率，拟需样本量为169例。纳入标准：（1）孕周≥32周单胎妊娠者；（2）乳房发育良好并愿意哺乳者；（3）在研究者指导下能准确完成调查者；（4）自愿加入本研究者。排除标准：（1）有哺乳禁忌证者；（2）患有精神疾病、智力低下者；（3）有严重躯体疾患和药物滥用史者；（4）近1个月饮食异常者。剔除标准：（1）分娩后由于各种原因放弃哺乳者；（2）资料不全及失访者。本研究已获得安徽医科大学生物医学伦理委员会批准（审批编号：83242343）。
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 一般资料调查表：收集研究对象的一般人口学资料和孕产资料。包括年龄、职业［14］、文化程度、现居住地、家庭人均月收入、孕前BMI、孕产次、是否进行过乳房手术或乳头异常、孕早期是否暴露于应激生活事件、睡眠质量、是否有妊娠期糖尿病、是否有妊娠期高血压、妊娠期体力活动（physical activity，PA）等。
参照2021年中国营养学会颁布的《中国妇女妊娠期体重监测与评价》［15］标准评价孕前1个月内的BMI，BMI<18.5 kg/m2为低体质量，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为正常体质量，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。睡眠质量采用自评法，分为差、一般、好3个等级［4］。采用国际体力活动短问卷（International Physical Activity Questionnaire-short Form，IPAQ-SF）对孕妇过去1周的PA进行调查，该问卷已经过验证，信效度较好［16］。个体每周从事高/中/低强度PA能量消耗=高/中/低强度PA对应的代谢当量（metabolic equivalent，MET）值×每周活动频率（d/周）×每天活动时间（min/d），3种强度PA能量消耗之和即为总PA能量消耗。IPAQ-SF高、中、低强度PA的MET值分别为8.0、4.0、3.3［17］。高强度PA指需花费较大力气完成、呼吸较平常明显增强的活动，如搬（举）重物、跑步、游泳等；中强度PA指需要花费一些力气完成、呼吸较平常稍微增强的活动，如搬（举）轻物、拖地、擦窗等，但不包括步行；低强度PA包括工作、居家、交通行程和为锻炼身体进行的步行活动［18］。根据评定标准将PA水平划分为高、中、低3组。
1.2.1.2 食物频率问卷调查表（FFQ）：采用半定量FFQ结合《回顾性膳食调查辅助参照食物图谱》收集孕妇近1个月内膳食摄入频率及平均每次摄入量。所采用的FFQ是基于中国居民的膳食习惯、结构以及食物营养成分而设计，经过验证，其信效度良好，信度相关系数范围食物组为0.23~0.49，营养素为0.24~0.58；效度相关系数范围食物组为0.35~0.56，营养素为0.11~0.63；可用于评价孕妇膳食和营养素摄入状况［19］。膳食资料由专业培训人员进行面对面收集，在调查过程中以《回顾性膳食调查辅助参照食物图谱》为参照，提高调查的准确性和真实性。
1.2.1.3 分娩和产后资料调查表：采用面对面询问、病历查阅及电话随访法收集研究对象的分娩和产后相关信息，包括妊娠期增重、婴儿出生体质量、本次生产方式、产程时间、产后是否有母乳喂养行为、泌乳启动时间等。
参考2021年中国营养学会颁布的《中国妇女妊娠期体重监测与评价》，孕前BMI低、正常、超重和肥胖孕妇的总增重值范围为11.0~16.0、8.0~14.0、7.0~11.0、5.0~9.0 kg，妊娠期体质量总增长值在推荐总增长值范围内为妊娠期增重适宜，低于总增长值下限为妊娠期增重不足，高于总增长值上限为妊娠期增重过多［15］。婴儿出生体质量划分为<2 500、2 500~3 600 g和>3 600 g 3个等级［20-21］。
1.2.2 DOL评估方法：测定泌乳启动采用的方法是产妇自感乳胀法［22］。产后由经培训的调查员每日1次询问乳房情况，选项为：（1）无胀满感或充盈感；（2）有轻微胀满感但不明显；（3）有明显的或不舒服的充盈、胀满感。若产妇回答（1）或（2）继续随访至产后72 h，若72 h后仍回答为（1）或（2）则定义为DOL人群；若回答为（3）则定义为非DOL人群。
1.2.3 DII计算方法：（1）通过FFQ收集孕妇的膳食数据。（2）根据《中国食物成分表》将其转换为DII量表中所含的膳食营养素含量，在此基础上，将其与全球标准膳食摄入数据库进行对比，得出每种膳食成分或营养素的Z值，即Z=（该种膳食成分或营养素日摄入量-该种膳食成分或营养素全球人均日摄入量）/该种膳食成分或营养素全球人均日摄入量标准差。（3）把Z值换算成百分位数，将其加倍后减1以实现以“0”为中心的对称分布，再乘以该种膳食成分的炎性效应分数，以获得该种膳食成分的DII得分。（4）最后汇总膳食中每种膳食成分的DII得分，即为最终总DII得分。DII得分越高，代表膳食更具促炎性，得分越低代表膳食更具抗炎性。
1.2.4 质量控制：在调查前对调查人员进行统一培训，要求调查员严格按照纳排标准筛选研究对象并征得其同意；采用一对一面对面的调查方式对孕妇进行资料收集，以提高调查的准确性和真实性，并给调查人员提供食物折算表以确保FFQ填写的准确性；问卷当场回收并查缺补漏。
1.3 统计学方法
采用Excel软件进行数据录入并核查，数据分析采用SPSS 23.0软件。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。选择单因素分析中差异有统计学意义的变量为该研究的控制变量，通过二元Logistic回归分析探讨孕晚期女性DII与DOL之间的关系和DII与DOL的分层分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共发放问卷228份，剔除6名产妇因自身原因放弃母乳喂养和5名产后失访者，有效回收问卷217份，问卷有效回收率为95.2%。其中68人（31.3%）发生DOL。
DOL产妇和非DOL产妇在孕次、孕期睡眠质量、妊娠期增重、产后是否有母婴分离方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；DOL产妇和非DOL产妇在年龄、职业、文化程度、现居住地、家庭人均月收入、孕前BMI方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。DOL组饮食总能量为1 603.1（1 225.7，2 186.3）kcal，非DOL组饮食总能量为1 885.8（1 386.9，2 331.7）kcal，两组饮食总能量比较，差异无统计学意义（Z=1.373，P=0.170）。
2.2 DII得分情况
217名孕妇DII得分范围为-3.75~4.06，中位数为1.01（-0.16，2.12）。采用三分位法［23］，将DII得分由小到大排列，分为低、中、高三组，最终低DII组72人（DII：-3.75~<0.24），中DII组73人（DII：0.24~1.75），高DII组72人（DII：>1.75~4.06）。三组DOL发生率比较，差异有统计学意义（χ2=10.768，P=0.005）；其中高DII组孕妇的DOL发生率高于中DII组和低DII组，差异有统计学意义（P<0.017）。
2.3 DII对DOL的影响
以是否发生DOL为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），以DII组别为自变量，未控制其他变量时（模型1），二元Logistic回归分析显示，高DII组是DOL发生的危险因素（P<0.05）。
在控制本研究单因素分析差异有统计学意义的变量孕次、孕期睡眠质量、妊娠期增重、产后是否有母婴分离后，为提高研究结果的稳健性，基于对DOL的相关研究解读［4，24］，另控制了变量年龄、孕前BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和饮食总能量（模型2），二元Logistic回归分析结果显示，高DII组发生DOL的风险是低DII组的2.817倍（95%CI=1.244~6.381，P=0.013）。
2.4 DII与DOL的分层分析
采用二元Logistic回归进行分层分析，探究DII得分对DOL的发生风险是否受年龄（<35岁，≥35岁）、孕前BMI（BMI<24.0 kg/m2，BMI≥24.0 kg/m2）、妊娠期糖尿病因素的影响［24］。
模型1结果显示，在年龄<35岁、孕前BMI<24.0 kg/m2、无妊娠期糖尿病的女性中，高DII组发生DOL的风险高于低DII组（P<0.05）。调整孕次、孕期睡眠质量、妊娠期增重、产后母婴分离因素后，模型2结果显示，年龄<35岁、孕前BMI<24.0 kg/m2的高DII组女性发生DOL的风险仍高于低DII组（P<0.05）；在调整后的模型中对妊娠期糖尿病因素的分层分析未发现统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
3.1 DOL发生率和DII情况
本研究结果显示，DOL发生率为31.3%，与丁佩佩等［4］研究结果（31.5%）相近，略低于陆怡等［25］研究报道36.36%的发生率，可能是由于纳入研究对象选取不同所致。DOL不仅会影响母婴健康，同时也会增加产妇及其家庭成员的心理及经济负担［24］。鉴于DOL的发生率及其危害，医务工作者应对DOL的高发人群加以重视，减少其发生率，提高纯母乳喂养率，尽早实现全国纯母乳喂养率超50%的目标。
本研究结果显示孕晚期女性整体DII得分偏高，与林秋琳等［26］和秦勇等［11］研究结果一致。DII是由膳食中的成分或营养素对炎性标志物的作用而产生，得分高表明体内炎症程度较高，说明孕晚期孕妇膳食偏促炎倾向，摄入了较多促炎饮食，如精制碳水化合物、饱和脂肪、高能量食物等。这可能是由于妊娠期要多食高营养食物的传统观念所致。但较高的DII与不良妊娠结局之间存在关联，如高DII增加妊娠期糖尿病的发生风险［27］，增加胎儿窘迫发生率和低出生体质量儿的风险等［11］。孕妇在妊娠期应注重合理摄入膳食，在确保膳食均衡的条件下，尽量减少促炎饮食的摄入，避免不良情况的发生。
3.2 DII与DOL的相关性
母体摄入过多的高脂肪饮食（属于促炎饮食［28］）会影响乳腺小叶结构的发育和分化，从而影响泌乳量［29］。本研究结果与之一致，DII和DOL之间存在正相关关系，且高DII孕妇发生DOL的风险是低DII的2.817倍。DII能较好地反映机体重要的炎症生物标志物的水平，如：CRP、TNF-α、IL-1β、IL-4、IL-6、IL-10［30］。其中，IL-6、TNF-α等促炎细胞因子与乳腺的发育和功能调节有关，并对乳汁分泌产生影响［31］。当IL-6、TNF-α水平降低时，会引起血清泌乳素浓度升高，进而促进产妇早泌乳［6］。妊娠作为特殊时期，可诱导机体产生一种动态的、受调控的炎症反应［32］。此时，摄入较多促炎饮食可能通过增加机体慢性炎症从而导致炎症因子水平升高，促使血清泌乳素浓度降低，增加DOL发生的风险。
本研究对年龄、孕前BMI因素进行分层，结果显示，在年龄<35岁、孕前BMI<24.0 kg/m2的群体中，高DII水平女性发生DOL的风险高于低DII水平女性。张志强［33］研究也发现，在年龄<30岁的孕妇中促炎饮食与妊娠期糖尿病的风险高于年龄>30岁的孕妇。促炎饮食可通过增加机体慢性炎症而引起胰岛素抵抗［32］，胰岛素抵抗的女性蛋白酪氨酸磷酸酶受体F型表达过度上调可导致胰岛素活性降低，乳汁增长缓慢，进而导致泌乳不足［34］。国外研究也报告了与肥胖者相比，正常体质量个体的饮食更易导致炎症、DII评分更高，可能原因是坚持促炎饮食与健康表型相关，与BMI无关，肥胖者会选择抗炎饮食（低DII评分）来减轻身体疼痛［35］。
4 小结
本研究结果显示，较高的DII会增加DOL的发生风险，尤其在年龄<35岁、孕前BMI<24.0 kg/m2的孕妇群体中。对于医务工作者，可根据DII对DOL的影响对孕晚期女性膳食进行科学、合理的指导。增加抗炎饮食（含糖较低的水果、蔬菜、含膳食纤维高的食品）的摄入量，减少促炎饮食（精制碳水化合物、过度加工食品、油炸食品）的摄入量，有望降低DOL发生风险。本研究的局限性在于研究对象均来自同一家医院，样本代表有限；采用FFQ收集膳食信息，可能存在主观偏差和回忆偏倚；本研究仅调查了孕晚期孕妇的膳食情况，今后可调查妊娠不同时期孕妇的膳食摄入，进一步明确妊娠期DII和DOL的关联，为临床上减少DOL发生，提高纯母乳喂养率提供更广泛的理论基础。
参考文献略
