＃病例＃30岁 女性 孕31周+6天，心慌胸闷10天入院 怎么办？

患者性别：女

患者年龄：30

主诉：停经31周+6天，心慌胸闷10天入院

简要病史：平素月经规则，未次月经2022年03月26日，孕早期有头晕、眼花表现。2022年03朋26日行首次产检。BMI 32.5产检时测血压164/116mmHg，空腹血糖5.7mmmol/l。未行降压治疗，在家自测血压一周，血压仍高于正常。最高达180/100mmHg，06月24日在我院就诊，门诊给予阿斯匹林100mg/d口服，拉贝洛尔50mg口服每日三次，至今。用药后，患者头晕眼花好转，血压基本控制在正常范围9月16日查OGTT均有异常，在门诊，行糖尿病饮食指导后，血糖控制不理想。09月25日到上级医院就诊，给予胰岛素治疗，同时行糖尿病饮食指导，血糖控制良好，出院后继续皮下注射门冬胰岛素早12U、中16U、晚16U及地特胰岛素睡前18U治疗至今。我院二维彩超检查提示羊水过多，其它无异常。自7月份开始出现间断性鼻出血，量少，其间未作特殊处理。近2天来鼻出血量增多，伴有血凝块，色鲜红，近10天来夜间出现无明显诱因的心慌，胸闷，呼吸困难，无法平卧，监测血压明显高于正常，最高达153/110mmHg，偶有下腹胀痛。2022年11月04日收住入 院。孕期体重增加约3kg.

体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，规则，呼吸20次/分，规则，血压140/90mmHg，体重92kg，心肺未闻及异常，腹膨隆，双下肢无水肿，产检： 腹围（cm）：118;宫高（cm）：34;胎方位：LOA;胎心（次/分）：140;先露：浮，无宫缩。宫颈内口探查：宫颈管长约2cm，宫口未开，头“-3”，未破水。

辅助检查：2022-11-04血常规:白细胞计数 13.04×10^9/L，红细胞计数 3.80×10^12/L ，血红蛋白浓度 124g/L ，红细胞比容 36.0% ，血小板计数 220×10^9/L ，中性粒细胞百分数 77.3%，基本正常。尿常规:蛋白质 -。凝血功能及D二聚体正常。空腹血糖 6.69mmol/L↑，较高于正常。肝肾功能、胆汁酸正常。新型冠状病毒核酸检测 阴性。心电图：1.窦性心律2.心电轴不偏。胎儿彩超示：1. 单活胎 头位（临床孕周31W+6D） 2. 胎儿超声生物学测量相当于34W+3D 3. 羊水过多（胎儿脐动脉S/D：2.7，RI: 0.63。胎盘位于子宫前壁，Ⅱ 级。羊水暗区最大深度83mm。羊水指数263mm）。肝胆脾彩超示：符合轻度脂肪性肝病声像图改变。双肾彩超示：双肾输尿管未见明显异常。心脏彩超示：左心室壁增厚。LVEF＝70％。门诊眼底检查示：近视眼底改变。电解质正常，血脂四项:甘油三酯 4.67mmol/L↑，总胆固醇 6.77mmol/L↑。双下肢彩超未见异常。诊断：妊娠合并高脂血症，心功能III级。监测血压；129-152/84-98mmHg，监测血糖：空腹血糖7.5mmol/L，早餐后2小时血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，晚餐后2小时血糖9.6mmol/L。

临床诊断：1.孕31周+6天头位待产，孕5产1 2.妊娠合并慢性高血压 3.妊娠期发生的糖尿病 4.妊娠合并脂肪肝 5.妊娠合并羊水过多 6.妊娠合并肥胖 7.妊娠合并高血压性心脏病？

治疗经过：入院后予I级护理，记24小时出入量。降压（拉贝洛尔 100mg Q8h），降血糖（胰岛素），促肺，保护胎儿脑神经，停阿司匹林。请内科会诊。会诊意见：诊断妊娠合并急性心力衰竭、高血压性心脏病，建议1.低盐低脂饮食 ；2. 完善BNP，利尿；3、控制液体量，降压；4、停阿司匹林。辅助检查：白带常规正常。监测血压；119-150/82-95mmHg，监测血糖：中餐后2小时血糖5.1mmol/L，晚餐后2小时血糖12.4mmol/L，考虑与肌注地塞米松有关。11月5日：患者仍有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。偶有腹痛腹胀，无阴道出血流液。偶有双下肢麻木感。安静时有张口呼吸表现，体力受限，活动后轻度气喘。予以告病重，给予氢氯噻嗪片口服（25mg BID）。辅助检查：电解质正常，血脂四项:甘油三酯 4.67mmol/L↑，总胆固醇 6.77mmol/L↑。双下肢彩超未见异常。诊断：妊娠合并高脂血症，心功能III级。监测血压；129-152/84-98mmHg，监测血糖：空腹血糖7.5mmol/L，早餐后2小时血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，晚餐后2小时血糖9.6mmol/L，考虑与肌注地塞米松有关。入量2030ml，出量2350ml。11月6日：患者夜间呼吸困难症状好转，夜间频繁腹胀，可触及不规则宫缩。已完善促肺及保护胎儿脑神经治疗，停地米及硫酸镁。改口服硝苯地平片（10mg Q8h）。监测血压；126-150/87-96mmHg，监测血糖：空腹血糖8.1mmol/L，早餐后2小时血糖11mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，晚餐后2小时血糖7.8mmol/L，嘱患者控制饮食。入量1710ml，出量3050ml。11月7日：患者诉心慌胸闷较前明显好转，但口服硝苯地平后仍有阵发性心慌不适。无腹痛腹胀。辅助检查：脑利钠肽22.0ng/L，正常。监测血压；103-150/70-100mmHg，监测血糖：空腹血糖5.0mmol/L，早餐后2小时血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖5.9mmol/L，晚餐后2小时血糖4.8mmol/L，血糖控制可。入量1450ml，出量2950ml。11月8日：因患者诉口服硝苯地平后，心慌症状明显。改口服拉贝洛尔（100mg Q8h）改口服氢氯噻嗪剂量（25mg QD）。辅助检查; 复查血常规，电解质，肝肾功能正常。尿常规：尿蛋白（-）。监测血压；103-150/70-100mmHg，监测血糖：空腹血糖5.4mmol/L，早餐后2小时血糖5.7mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L。入量1600ml，出量2100ml。11月8日17:24 患者诉间断腹胀，间断性大汗淋漓，心慌。查体：T36.2℃，P92次/分,R20次/分,BP140/100mmHg，血氧饱和度99%，心肺听诊无异常，腹隆，宫高如孕月，无宫缩，胎心音142次/分，双下肢无水肿。胎心监护反应型。经吸氧治疗后患者症状明显好转。18:08患者诉腹胀频繁，视物模糊，呼吸困难。查体：T36.2℃，P80次/分，R35次/分，BP160/110mmHg，血氧饱和度99%，心脏听诊无异常，右上肺可闻及少量啰音，腹隆，宫高如孕月，不规则宫缩，右下腹压痛明显，胎心音142次/分，双下肢无水肿。予吸氧，抬高床头处理，症状无好转，予持续心电监护、吸氧，禁食水，请床边彩超及床边心电图。

18:35患者频繁腹胀、视物模糊，呼吸困难较前稍好转。查体：T84次/分，R28次/分，BP163/106mmHg，血氧饱和度100%，心脏听诊无异常，右上肺可闻及少量啰音，腹隆，宫高如孕月，不规则宫缩，右下腹压痛明显，胎心音142次/分，双下肢无水肿。予硝苯地平片10mg口服。

讨论：

1.患者目前的诊断应该是？

2.目前的处理方式：急诊终止妊娠？继续药物治疗，延长孕周？

3.如何选择终止妊娠的时机？

4.如何积极预防和治疗相关并发症？