病例病例分享98-新生儿生后Hb↑、PLT↓，夜班的决策梳理。

患儿男，0天，因“生后反应差、皮肤青紫20分钟”入院。患儿系G3P1，37w，因母亲“1.胎儿宫内窘迫 2.妊娠合并糖尿病 3.妊娠合并慢性高血压 4.妊娠合并肥胖”于10.21 02:23我院产科剖宫产娩出，无胎盘早剥、胎膜早破、脐带绕颈，羊水III°污染，量正常。Apgar评分8-8分（皮肤颜色、肌力各扣1分），清理呼吸道时可见吸引管内黄绿色羊水，我科会诊后携氧气袋转至NICU。未开奶，胎粪未解，出生体重3.58kg。

既往史：无

个人史：G3P1，37w，剖宫产，Apgar评分8-9分，羊水III°污染。母亲妊娠合并糖尿病、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并肥胖，饮食控制。

家族史：父39岁，体健，B型Rh不详。母32岁，体健，A型Rh（+）。

入院查体：四肢皮肤青紫，呼吸急促，62次/分，三凹征（+），躯干部散在出血点，双肺呼吸音粗，未及明显湿啰音。心音有力，150次/分，腹部稍膨隆。四肢肌张力高。余无殊。

入院完善检查：

血气分析（头罩吸氧，4L）：PH 7.3，PaCO2 52 mmHg，PaO2 82 mmHg，Glu 4.8 mmol/L，HCO3 25.6 mmol/L，BE -0.8 mmol/L，NA 134 mmol/L，K 4 mmol/L，CA 1.19mmol/L，Hct＞65%。

那么如何进一步诊治呢？请思考后再往下看。

序幕：高危儿

提炼一下。足月，剖宫产，胎儿宫内窘迫，羊水III°污染，吸引管内黄绿色羊水（吸入），8-9分，3.58kg。母亲妊娠合并糖尿病、慢性高血压、肥胖。口周及四肢皮肤青紫，呼吸急促，62次/分，三凹征（+），躯干部散在出血点，四肢肌张力高。头罩吸氧4L下血气尚可，但Hct＞65%。

患儿长期宫内缺氧风险高，吸入性肺炎、RDS、败血症风险高，低血糖风险高。低血糖及宫内窘迫可能导致颅内出血风险高。胎儿宫内窘迫、羊水污染、低血糖结合Hct＞65%，可能导致真红细胞增多症风险高。躯干部散在出血点可能提示血小板或凝血功能存在异常，二者可使颅内及脏器出血风险高。

那么如何进一步诊治呢？请思考后再往下看。

第一幕：危急值

入院30min后，2个结果出来了。

血常规（急）：WBC 15.06*10^9/L，RBC 6.47*10^12/L，Hb 231 g/L，PLT*68 10^9/L，N 56.2%，L 34.6%，CRP 5.07 mg/L。

生化常规（急）：Tbil 52.9 umol/L，ALB 37 g/L，GLU ＜1.11 mmol/L，CK 158 U/L，CK-MB 126 U/L。

需要用到的知识：真红细胞增多症、新生儿低血糖的处理、新生儿血小板减少。

真红细胞增多症：通常定义为静脉血Hct≥ 65%或血红蛋白（Hb）＞ 220g/L，多与胎儿期宫内缺氧、胎盘功能异常或母体疾病（如妊娠糖尿病）相关，患儿常表现为皮肤黏膜发红（尤以面部、口唇明显）、呼吸急促、喂养困难、嗜睡、烦躁不安，严重时可出现水肿、肝脾肿大、黄疸或惊厥。高血黏度可能导致微循环障碍，引发血栓、坏死性小肠结肠炎（NEC）或心肾功能损害。治疗上扩容、换血、对症。

新生儿低血糖：这个大家都会。

新生儿血小板减少：轻度100-149*10^9/L；中度50-99*10^9/L；重度 ＜50*10^9/L。出生后72 h内病因‍：胎盘功能不全、母体免疫性血小板抗体（新生儿免疫性血小板减少症 NAIT）、围产期缺氧、早产、先天性感染（如 TORCH）等。

处理：2ml/kg 10%糖 静推，半小时复测，长期补液糖速5-8，长期测血糖Q2H。因为羊水咽下，洗胃禁食4小时后微量开奶2ml Q3H。通过补液进行扩容，液量额外增加20ml/kg，稀释红细胞。K1肌注。还需要完善什么检查？请思考后再往下看。

第二幕：NRDS+颅内出血+DIC+发热+氧饱和度降低

胸腹部：动脉导管未闭卵圆孔未闭（房水平微量分流）。

头颅：双侧侧脑室增宽左侧室管膜下出血伴左侧脑室出血（II级）。

胸片：NRDS一级可能。

凝血功能（急）：PT 16.1 s，APTT 32.8s，TT 25.3s，Fib 0.89 g/L，FDP 11.65 ug/ml，D二聚体 3.83 mg/L。根据2017年指南，原发病2分+临床表现1分+血小板2分+纤维蛋白原1分。PT这1分到底算不算呢？新生儿PT正常10-14s。＜4天，＜20 s。＞5天，＜17 s。2017年指南提到PT延长≥3s或APTT延长≥10s算1分。我们结合FDP＞10 ug/ml，且后续出现2次生化标本血凝结及一次凝血功能标本血不凝的特殊情况，算上了这1分，诊断DIC。

同时患儿入院后出现了发热，热峰38℃，1小时（03:40）突然出现了氧饱和度降低的情况，波动于80-85%。

陆续出了其他结果，乳酸7.29mmol/L；血型O型，RH阳性；新生儿溶血筛查阴性。

那么如何进一步处理呢？

第三幕：问题与选择

1.是否立即行气管插管？

参考新生儿机械通气的指征，2015年3期《中华儿科杂志》：（1）频繁的呼吸暂停（呼吸暂停），药物或CPAP干涉无用；（2）RDS 需要PS时；（3）FiO2 ＞0.6-0.7，PaO2 ＜60-65 mmHg或SpO2 ＜ 85%（紫绀型先天性心脏病除外）；（4）PaCO2 ＞60-65 mmHg，PH＜7.2；（5）全麻的新生儿。

患儿胸片提示NRDS I级可能，非早产儿PS的适应症参考《中国新生儿肺表面活性物质临床应用专家共识（2021版）》是这样描述的“对剖宫产尤其是择期剖宫产出生新生儿和糖尿病母亲新生儿，生后须密切观察呼吸变化，如呼吸困难进行性加重，应及时气管插管机械通气，同时行胸X线片和（或）肺部超声检查，如显示RDS变化，结合氧合障碍和呼吸窘迫情况，立即给予PS治疗。”

我们的想法是首先应进行吸痰及提高氧浓度，在不大于40%的情况下如果能改善，可不插管。其次完善血气分析，进一步考虑是否先进行无创CPAP。同时评估第（2）条，是否需要PS，因为该患儿存在肺部RDS表现，又是剖宫产糖尿病母亲新生儿，如果需要PS则有插管指针。但是该患儿血小板只有68*10^9/L，气管插管存在出血风险，不得不慎重考虑。

2.是否使用止血药？

患儿存在双侧侧脑室增宽左侧室管膜下出血伴左侧脑室出血（II级），同时合并血小板减少和低血糖，但同时患儿存在DIC以及红细胞增多症。血液粘稠的同时伴随纤溶亢进、不凝、高凝的风险。使用止血药有血栓风险，不用可能继续出血。怎么办？

3.要不要补充血小板？

22年卫健委发布的《儿科输血指南》WS/T 795—2022提到“6.2.1 对于极重度血小板减少症（PLT＜25*10^9/L）的早产儿，在针对病因治疗的同时，宜给予输注血小板。6.2.2 对于 PLT≥25*10^9/L、无出血表现的新生儿，不宜常规给予输注血小板。”

换个角度看新生儿颅内出血伴血小板减少，则有指南提到活动性颅内出血，血小板计数＜50 10^9/L时应立即输注，以维持在或高于该水平。已出现严重（III‑IV级）颅内出血或伴随凝血功能障碍，多数指南建议≥50*10^9/L为最低安全值；若出血量大或需手术干预，可考虑 ≥100 *10^9/L。

该患儿血小板有68 10^9/L，伴随颅内出血（II级）。在新生儿颅内出血的情境下，最常用的血小板输注触发点是 血小板计数＜50*10^9/L，若伴随严重出血或手术需求则提升至＜100 *10^9/L。该患儿属于哪一种？

4.要不要使用抗生素？

羊水III°，入院后有发热，CRP 5.07 mg/L，PCT未出。

败血症的新指南（2024）中提到EOS的诊断中，疑似诊断首先够得上，非特异性指标中只有CRP：6小时内≥3符合。血小板减少指南中提到算一条标准，但没给具体数值。

那么羊水III°污染是使用抗生素的指征么？很遗憾不是。新生儿出现III 度羊水胎粪污染本身不是常规使用抗生素的指征。只有在以下情况出现时才考虑给予抗生素：新生儿出现感染体征（如体温异常、血象或血培养提示细菌感染、败血症筛查阳性等）。存在胎膜炎、绒毛膜炎或其他产前感染的明确证据。伴随其他高危因素（早产、低出生体重、胎盘早剥、产程延长等）且临床评估提示感染风险升高。

用还是不用呢？都发热了。

第一次使用这种写法，大家试着推演一下处理和病情变化，然后再看答案咱们可一致。蛮有意思。