确诊肺癌8月余，气喘半月余

病例信息

主诉

确诊肺鳞癌8月余，行3周期免疫治疗后病情PCR，出现皮质醇功能降低，停药后规律口服糖皮质激素，半月前肝功能异常升高、血糖明显升高，伴咳嗽气喘加重。

现病史

患者于2025年2月确诊为肺鳞癌（具体分期待补充），随即接受3周期免疫治疗（具体药物为PD-1抑制剂）。治疗期间定期复查，2025年8月复查显示病情达到病理完全缓解（PCR），提示肿瘤病灶从病理学上完全消失。然而，治疗过程中患者出现皮质醇功能降低，表现为乏力、食欲减退、低血压等症状，考虑与免疫治疗药物不良反应相关，遂停止免疫治疗，并规律口服糖皮质激素（醋酸泼尼松片）替代治疗。

2025年10月上旬，患者无明显诱因出现肝功能异常升高（ALT、AST显著升高），血糖明显升高（空腹血糖＞10mmol/L），伴咳嗽、气喘症状加重，活动后明显，夜间需端坐呼吸。患者自述无发热、胸痛、咯血等症状，但近期体重下降约3kg。为求进一步治疗，患者于今日收入我院。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。免疫治疗前肝功能、血糖均正常。

个人史

吸烟史30年，每日约20支，已戒烟2月；无酗酒史。

家族史

否认家族性肿瘤病史。

辅助检查

1. 影像学检查：胸部CT（2025年10月24日）示右肺上叶原发灶消失，纵隔淋巴结未见肿大，但双肺散在斑片状影，考虑免疫性肺炎可能。

2. 实验室检查：

• 肝功能：ALT 150U/L，AST 120U/L，TBIL正常。

• 血糖：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L。

• 皮质醇：晨起皮质醇＜3μg/dL（正常值5-25μg/dL）。

• 血常规、凝血功能、电解质基本正常。

3. 病原学检查：痰培养、血培养均阴性，G试验、GM试验阴性。

诊断

1. 肺鳞癌免疫治疗后（PCR状态）

2. 免疫性肺炎

3. 药物性皮质醇功能减退症

4. 药物性肝功能异常

5. 药物性血糖升高

诊疗计划

1. 免疫性肺炎治疗：

• 继续口服糖皮质激素（醋酸泼尼松片），根据炎症反应调整剂量。

• 加用抗生素（头孢哌酮舒巴坦）预防感染。

2. 肝功能保护：

• 口服多烯磷脂酰胆碱胶囊、双环醇片保肝治疗。

• 定期复查肝功能，必要时调整治疗方案。

3. 血糖管理：

• 口服二甲双胍片控制血糖。

• 监测血糖，调整降糖方案。

4. 支持治疗：

• 氧疗改善缺氧症状。

• 营养支持，高蛋白、低糖饮食。

5. 监测与随访：

• 每周复查肝功能、血糖、皮质醇水平。

• 每月复查胸部CT，评估肺部炎症及肿瘤情况。

注意事项

1. 密切观察患者咳嗽、气喘症状变化，及时调整治疗方案。

2. 注意糖皮质激素副作用，如感染、骨质疏松等。

3. 加强患者教育，指导其规律用药、定期复查。

病例讨论

这样的情况，如何应对以减轻患者痛苦？