高龄继发不孕伴反复IVF失败？个体化促排策略别忘了这些要点！

高龄继发不孕患者常伴反复IVF失败，这是辅助生殖领域的热点问题之一，其治疗方案应综合考虑卵巢功能、受精方式、胚胎质量及子宫等因素。本文分享一例39岁女性，既往2周期IVF均未获活产，本次通过卵泡期长方案联合ICSI授精及单囊胚移植策略，最终成功分娩一活婴，以期为类似复杂病例的个体化治疗提供参考。

病例简析

女性患者，39岁，曾试管内受孕，流产后未避孕未孕3年。2013年5月子宫输卵管造影示：「右侧宫角粘连，双侧输卵管阻塞」。2013年9月行宫腔镜下「子宫内膜息肉刮除术」。既往有2次IVF助孕史，首次获双胎妊娠但因宫颈机能不全流产，第二次无可用胚胎。现要求继续行IVF助孕治疗。

病例概况

• 基本病史

√ 女方，39岁，身高150cm，体重62kg（BMI 27.6 kg/m²）。2009年结婚，夫妇同居，性生活正常。2013年5月子宫输卵管造影示：「右侧宫角粘连，双侧输卵管阻塞」，既往有2次IVF助孕史，均未孕。

√ 男方，44岁。精液检查示：浓度42.3×10⁶/mL，前向运动精子44%，正常形态率3.6%，顶体酶活性69.7 uIU/10⁶。

• 入院诊断

√ 女方诊断：1.继发性不孕症，2.双侧输卵管阻塞，3.不良孕史，4.宫颈机能不全？

√ 男方诊断：1.畸形精子症

• 基础情况

√ FSH：3.27mIU/mL

√ LH：1.18mIU/mL

√ P：0.55nmol/L

√ E₂：258.5pmol/L

√ T：0.78nmol/mL

√ PRL：8.38μg/L

√ AMH：3.21ng/mL

• 其他情况

√ 查体：一般体格检查及妇科专科查体无异常。

√ 经阴道超声：子宫附件未见明显异常，双侧卵巢窦卵泡计数：左侧约4枚，右侧约4枚。

√ 子宫输卵管造影（2013年5月）：右侧宫角粘连，双侧输卵管阻塞。

√ 月经史：初潮15岁，10/40天，经量中等，色鲜红，无痛经史。

√ 婚育史：G2A2，2009年结婚。

√ 男方精液检查结果： PH：7.5，量：4.4ml，浓度 42.3(10^6/ml)，PR (%) 44.0，NP (%)7.1，IM (%)48.9，精子总数(10^6/1次射精)182.6，活动精子总数(10^6/1次射精) 48.7，正常形态率(%) 3.6，存活率(%) 68，畸形率(%) 96.4，精子顶体酶 (uIU/10^6) 69.7。

• COS方案：

第一周期：拮抗剂方案（2019年11月）

√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 200 IU

√ Gn天数：9 天

√ 获卵：3枚

√ 获胚：可用胚胎3枚（鲜胚移植2枚，囊胚培养1枚，冷冻保存）

√ 移植：鲜胚移植2枚

√ 妊娠结局：双绒双羊膜囊双胎妊娠，孕21周因宫颈机能不全双胎难免流产

√ 后续治疗：2021年6月行冷冻胚胎移植（FET）1枚囊胚，获临床妊娠，但孕早期稽留流产，行清宫术，未进行绒毛染色体检测

表1 第一周期卵巢刺激过程

第二周期：拮抗剂方案（2023年10月）

√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 300 IU

√ Gn天数：9 天

√ 获卵：2枚，IVF受精，1PN1个，MI1个，无可用胚胎。

表2 第二周期卵巢刺激过程

第三周期：卵泡期长方案（2024年1月）

√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 300 IU+重组人促黄体激素α 75IU

√ Gn天数：12 天

√ 其他用药：重组人促黄体激素α 75IU×12天

√ 获卵：5枚，ICSI授精，2PN 5枚

√ 获胚：可利用D3胚胎：5枚（16/2.1、16/2.1、16/2.1、14/2.1、部分融合），全部进行囊胚培养，获3枚可用囊胚：4AB、4CB、4CB

√ 移植：鲜胚移植1枚（4AB），剩余2枚囊胚（4CB, 4CB）冷冻保存

√ 妊娠结局：胚胎移植第12天，HCG 数值为511.10U/L，术后26天经阴道超声检查提示宫内单活胎，孕6+周，孕37周本院剖宫产1活婴

表3 第三周期卵巢刺激过程

病例小结

治疗回顾

本例患者为39岁高龄女性，卵巢储备尚可但偏低，既往IVF周期反应不佳。本次采用卵泡期长方案，予重组人促卵泡激素300 IU启动，并从启动日开始添加重组人促黄体激素α 75IU至扳机日，以改善卵泡同步性与卵母细胞质量。最终获卵5枚，因既往受精异常，本次行ICSI授精，正常受精5枚，形成5枚D3优质胚胎，全部养囊，获3枚囊胚（4AB、4CB、4CB）。移植策略方面，因考虑到患者高龄、既往双胎流产史，故行单囊胚移植（4AB），余2枚冷冻，移植后患者成功妊娠，孕37周剖宫产一活婴。

治疗心得

本病例为高龄、反复IVF失败、合并输卵管因素及男方因素的不孕患者，其治疗难点在于卵巢反应性与受精异常。本次治疗中，通过卵泡期长方案联合外源性LH添加，改善了卵泡发育同步性与卵母细胞质量，并且采用了ICSI授精的方式，避免再次受精失败。此外，结合患者高龄及既往史，建议单囊胚移植策略并行全囊胚培养，在规避多胎妊娠风险的同时，又提升了种植率，最终成功获得活产。

专家简介

司徒艳球

佛山市妇幼保健院生殖医学中心

主治医师，硕士研究生

2015年于华中科技大学同济医院生殖医学中心进修学习

广东省医学会生殖免疫与优生学分会第三届青年委员

广东省器官医学与技术学会干细胞与再生医学会第一届委员会委员

广东省医疗行业协会生殖医学管理分会第二届委员会委员

佛山市医师协会生殖医学分会第一届委员会委员

佛山市医师协会体重管理分会第一届委员会委员

广东省临床医学学会生殖医学专业委员会第二届青年委员

技术专长：

1、不孕症的诊治

2、辅助生殖技术（人工授精、试管婴儿）及个体化促排卵治疗

3、输卵管病变、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等

4、月经失调、高泌乳素血症、早发性卵巢功能减退等生殖内分泌疾病

5、反复妊娠丢失（复发性流产、反复胚胎着床失败等）

6、多囊卵巢患者代谢异常、助孕患者体重控制、孕前指导