儿童A族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗进展
急性咽扁桃体炎是儿童最常见的感染性疾病之一，其中A族链球菌（*Streptococcus pyogenes*，GAS）作为主要细菌性病原体，其引发的感染不仅具有高发病率（全球5~14岁儿童年新发病例约6.16亿例），更因潜在并发症（如风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎等）导致每年至少51万例死亡。早期精准诊断与规范治疗是阻断疾病传播、预防严重并发症的关键。近期发布的《儿童A族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗专家共识（2025）》（以下简称“共识”）系统梳理了临床实践中13个核心问题，形成14条循证推荐意见，为儿科医生提供了规范化诊疗路径。本文结合共识内容，围绕病原学特征、诊断要点、治疗策略及并发症管理展开解读。
一、病原学基础：GAS的核心地位与传播特性
1. 常见病原谱
细菌性咽扁桃体炎的最常见病原体为GAS，其次为C族链球菌（GCS）和G族链球菌（GGS）。尽管病毒（如流感病毒、腺病毒等）是急性咽扁桃体炎更普遍的病因（占多数病例），但GAS感染因其潜在的化脓性及非化脓性并发症风险，需重点鉴别。
2. 传播途径与高危因素
GAS主要通过呼吸道飞沫（如咳嗽、打喷嚏）直接传播，也可经污染的手、玩具、餐具等间接接触传播。其在皮肤或宿主体内存活时间可达数小时至数天，拥挤环境（如学校、托幼机构）、与感染者密切接触（床铺/桌椅相邻、共用毛巾）显著增加感染风险。值得注意的是，儿童是GAS无症状携带的主要群体——这类患儿虽携带病菌但无临床症状，通常无需根治性治疗（除非属于高危人群），因其传播风险及诱发风湿热的可能性较低。
二、临床识别：典型表现与鉴别诊断
1. 核心症状与体征
当5~15岁儿童（高发年龄段）出现以下表现时需警惕GAS咽扁桃体炎：突发高热、剧烈咽痛、扁桃体红肿伴渗出（脓性分泌物）、颈部淋巴结肿大伴触痛，外周血常表现为白细胞总数及中性粒细胞比例升高。此外，若急性发热24小时内伴随猩红热三联征（弥漫性充血性皮疹、粟粒样丘疹、杨梅舌）及口周苍白圈，且存在明确猩红热接触史，可直接临床诊断为猩红热（GAS感染相关表现）。
2. 与病毒性咽扁桃体炎的鉴别
病毒性咽扁桃体炎更常见于婴幼儿，病原包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，典型表现为流涕、咳嗽、声音嘶哑等上呼吸道卡他症状，扁桃体渗出物通常为浆液性而非脓性，且无猩红热样皮疹。临床需结合流行病学史、症状特征及实验室检查综合判断。
三、诊断策略：评分工具与病原学验证
1. 临床评分工具的应用
Centor评分（基于发热、扁桃体渗出、淋巴结肿大、无咳嗽四项指标）和Mclsaac评分（Centor评分基础上加入年龄校正）是国际广泛应用的预测工具，可辅助判断GAS感染可能性，指导是否启动实验室检测及抗菌治疗。但共识强调，这些评分的验证数据主要来自高收入国家，在发展中国家或医疗资源有限地区需谨慎参考，需结合本地流行病学特征调整。
2. 病原学确诊方法
金标准：咽扁桃体拭子培养（检出GAS）是传统确诊依据，但耗时较长（通常24~48小时）。
快速检测：快速抗原检测试验（RADT）操作简便、15~30分钟出结果，灵敏度与特异性较高，适合门急诊快速筛查。
分子诊断：核酸检测（如PCR）可检测GAS特异性核酸片段，灵敏度优于RADT，可作为确诊补充。
既往感染证据：抗链球菌溶血素O（ASO）抗体检测仅提示既往感染（感染后1~2周滴度升高，3~6周达峰），不能用于急性期诊断。
四、治疗原则：抗菌药物选择与疗程优化
1. 首选方案：青霉素类药物
GAS对β-内酰胺类抗生素（如青霉素）保持高度敏感，无青霉素过敏史患儿的一线治疗为青霉素类：
阿莫西林（50 mg/kg·d，分2次口服，最大1000 mg/d，疗程10天）；
青霉素V钾（根据体重调整剂量，疗程10天）；
苄星青霉素G（单次肌注：≤27 kg用60万U，＞27 kg用120万U），适用于依从性差或需快速控制传染源的患儿。
治疗目标：缓解症状（缩短发热/咽痛时间）、预防急性风湿热（ARF，需10天疗程）、减少并发症传播。
2. 替代方案：头孢类及其他抗生素
对青霉素过敏（非严重速发型过敏，如皮疹）患儿，可选头孢类（如头孢氨苄、头孢丙烯等，疗程10天）；若存在β-内酰胺类禁忌（如严重过敏反应），可选大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或克林霉素，但需注意GAS对阿奇霉素的耐药率较高。万古霉素、利奈唑胺仅作为多重耐药菌的备选（如治疗失败时）。
3. 复发病例的管理
少数患儿因治疗不充分（疗程不足）、再次感染（接触携带者）或慢性携带合并病毒感染导致复发。短期内复发者建议重复规范抗菌治疗；频繁复发（数月内多次）可尝试阿莫西林-克拉维酸或苄星青霉素G（根除率更高），但不推荐常规扁桃体切除术（除非符合耳鼻喉科手术指征）。
五、特殊问题：携带者管理、预防与并发症监测
1. GAS携带者的界定与处理
咽拭子培养或RADT阳性但无临床症状（如发热、咽痛）的患儿定义为携带者，包括曾接受规范治疗但检测仍阳性的患儿。普通携带者无需根除治疗（因其传播风险及并发症风险低），但以下高危情况需干预：
- 有ARF/风湿性心脏病家族史；
- 居住在GAS疫情暴发社区；
- 全封闭环境中GAS流行；
- 家庭成员近期有GAS急性感染。
2. 风湿热的一级与二级预防
一级预防：所有确诊GAS咽扁桃体炎患儿均需抗菌治疗以预防ARF；有风湿热家族史或高危因素的无症状携带者亦需根除治疗。
二级预防：长效青霉素（如苄星青霉素G）是核心措施，推荐ARF发作后每3~4周肌注1次，可降低87%~96%的复发性ARF及71%~91%的GAS咽扁桃体炎复发风险。
3. 并发症监测
GAS咽扁桃体炎的并发症分为两类：
化脓性并发症：如扁桃体周围脓肿、中耳炎、鼻窦炎等（局部感染扩散）；
非化脓性并发症：包括ARF（表现为关节炎、心脏炎）、链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN，需监测尿常规）、反应性关节炎、链球菌中毒性休克综合征及儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）等。
建议病程2~3周内监测尿常规（排查PSGN）、心电图及超声心动图（评估心脏受累），并警惕持续发热、关节痛、皮疹等异常表现。
结语
儿童GAS咽扁桃体炎的规范诊疗需整合临床评估、病原学诊断及个体化治疗策略。2025年共识通过循证推荐明确了关键问题的处理原则，强调早期识别（如猩红热样表现）、合理选择抗菌药物（优先青霉素类）、重视并发症预防（尤其是风湿热）及携带者的科学管理。儿科医生应以此为指导，结合本地流行病学特点，提升诊疗水平，最终降低疾病负担与并发症风险。
