震惊！某设计师竟被误诊精神分裂症

病例信息

一、一般资料

性别/年龄：女，28 岁，未婚

民族：汉族

职业：互联网公司 UI 设计师

文化程度：本科

二、主诉

“反复情绪低落、兴趣减退、失眠 3 个月，加重伴凭空闻语 2 周。”

三、现病史（按时间轴）

1. 起病诱因：

3 个月前因项目延期被领导公开批评，自觉“丢脸”，随后出现情绪低落、兴趣减退。

2. 症状演变：

• 第 1 个月：典型抑郁“三低”——情绪低落、思维迟缓、意志活动减退；伴入睡困难、早醒（晨 3 点醒后再难入睡）；体重下降 3 kg；自责自罪，反复出现“不如死了算了”的念头，无明确计划。

• 第 2 个月：自行网络问诊，服用“圣约翰草提取物”1 个月无效。

• 第 3 个月起：

– 工作差错增多，被 HR 约谈；

– 逐渐出现“耳边有人议论自己设计丑”的幻听，每日 3–4 次，每次 5–10 分钟，内容清晰，多为负面评价；

– 情绪进一步低落，出现自杀计划（网购 50 片艾司唑仑，未实施）。

3. 社会功能：

近 2 周请假在家，基本闭门不出；社交、工作完全中断。

4. 本次就诊直接原因：

家属发现其半夜在阳台徘徊并喃喃自语，遂强行带至医院。

四、既往史

• 躯体疾病：14 岁诊断“甲状腺功能减退”，口服左甲状腺素钠 50 μg/d，近 2 年未复查。

• 精神疾病：否认既往发作。

• 手术外伤：无。

• 药物过敏：青霉素过敏（皮疹）。

五、个人史

• 母孕期及围产期：足月顺产，无缺氧。

• 生长发育：按时走路、说话，学习成绩中上。

• 个性特征：内向、完美主义，对评价敏感。

• 生活事件：18 岁父亲因肝癌去世，自认为“没能见他最后一面”是终身遗憾。

• 烟酒物质：不吸烟，社交性饮酒（每月 1–2 次啤酒）。否认毒品、Ketamine、笑气等。

• 月经史：13 岁初潮，周期 28–30 天；近 3 个月经量减少。

六、家族史

母亲有“抑郁发作”史，40 岁确诊，服用舍曲林 2 年后缓解；否认双相、精神分裂症家族史。

七、体格检查

• 生命体征：BP 108/72 mmHg，HR 84 次/分，T 36.4 ℃。

• 甲状腺：Ⅰ度肿大，质韧，无压痛。

• 神经系统：未见阳性体征。

八、实验室及辅助检查

1. 血常规、肝肾功能、电解质：正常。

2. TSH 6.8 mIU/L↑（参考 0.27–4.2），FT4 12.1 pmol/L↓（参考 12.5–22）。

3. 血清皮质醇（8:00）：480 nmol/L（轻度升高）。

4. 药物筛查：阴性。

5. 脑 MRI：未见器质性病变，垂体 MRI 示甲状腺增大压迫不明显。

6. 脑电图：正常。

7. 心理测评：

• HAMD-17 26 分（重度）

• HAMA 18 分（中度）

• PANSS 阳性量表 21 分，阴性 12 分，一般精神病理 34 分

• CTQ（童年创伤）情感虐待因子高分

九、精神检查（2025-08-22 上午，病房）

1. 一般表现：衣着整洁，低头，姿势紧张，接触被动。

2. 意识：清晰，时间、地点、人物定向力完整。

3. 注意：中度下降，计算 100-7 连减至 79 出错。

4. 言语：语速慢，音量低，答问简短。

5. 情绪：自述“很绝望”“活着是累赘”，情感低落与内心体验一致。

6. 思维：

• 思维联想：迟缓，无散漫。

• 思维内容：自责、自罪，无夸大。存在幻听（第二人称，评论性），未引出原发性妄想；否认被控制感。

7. 感知觉：否认错觉；承认“耳边有人说话”，但知其为“不真实的”，保留部分自知力。

8. 意志与行为：意志减退，无冲动攻击；自杀意念存在，无具体计划。

9. 智能：粗测正常。

10. 自知力：部分存在，承认“自己可能病了”。

十、初步诊断与鉴别

• 初步诊断：

1. 抑郁发作伴精神病性症状（ICD-10 F32.3）

2. 甲状腺功能减退（ICD-10 E03.9）

• 鉴别：

– 精神分裂症：虽有幻听，但情感反应协调，病程以情绪障碍为先，且幻听时间短，不支持。

– 药物或躯体疾病所致精神障碍：TSH↑、FT4↓，需考虑甲减相关抑郁。但甲减所致通常无典型幻听，且患者症状严重度超出一般甲减相关抑郁。

– 双相障碍：本次为首次发作，无躁/轻躁史，暂不考虑。

十一、误诊经过

门诊首诊医师仅注意到“幻听+情绪低落”，未系统追问甲减病史及用药，初步误诊为“精神分裂症样障碍”，予利培酮 2 mg/d。住院第 2 天，主治医师复盘病史、补做甲功，修正诊断为“抑郁发作伴精神病性症状”。

十二、治疗方案（多学科协作）

1. 精神科药物

• 抗抑郁：舍曲林 50 mg 起，第 4 天加至 100 mg/d（住院第 3 天开始）。

• 抗精神病：喹硫平 50 mg 晚起始，逐渐增至 200 mg/d（住院第 7 天），既控制幻听又助眠。

• 甲状腺激素：请内分泌科会诊，左甲状腺素钠增至 75 μg/d，2 周后复查 TSH。

2. 物理治疗

• 改良电休克治疗（MECT）：因自杀风险极高，签署知情同意后行 6 次（隔日 1 次），第 4 次后幻听消失，情绪改善。

3. 心理干预

• 认知行为治疗（CBT）：住院第 5 天开始，每周 2 次，针对完美主义、自责认知。

• 家庭心理教育：向家属讲解抑郁伴精神病性症状特点、药物副作用及自杀防范。

4. 护理

• 一级护理，24 h 巡视；

• 睡眠卫生指导、情绪日记、防跌倒/防自缢措施。

5. 随访计划

• 出院后 2 周、1 月、3 月门诊复查；

• 监测 TSH、肝肾功能、体重、QTc；

• 舍曲林目标剂量 100–150 mg/d，喹硫平维持 100–200 mg/d，至少维持 6–9 月；

• 内分泌科 1 月后随访调整甲状腺素剂量。

十三、病程转归（住院 14 天）

• HAMD-17 降至 8 分，幻听消失，自杀意念消失；

• TSH 3.2 mIU/L（已正常），FT4 15.4 pmol/L；

• 能主动参加病区手工小组，制定复工计划。

出院诊断同修正诊断。

病例讨论

十四、讨论价值与内容

1. “功能性”与“器质性”的边界

精神科传统把幻觉视为“功能性”重性精神病标志，但本例提示：当情感症状先于幻觉，且幻觉内容具情绪一致性时，应优先考虑“情感障碍伴精神病性症状”。

2. 误诊分析

• 首诊医师“先入为主”聚焦幻听，忽视情绪背景及既往甲减；

• 未系统评估甲状腺功能，导致错误使用利培酮，可能加重锥体外系反应及抑郁情绪。

3. 多学科合作的重要性

内分泌科及时会诊，纠正甲减，可显著增强抗抑郁药疗效；

MECT 在伴自杀及精神病性症状的抑郁中具有快速起效优势。

4. 药物选择策略

• 喹硫平兼具抗精神病和情感稳定作用，且镇静助眠，优于经典抗精神病药；

• 避免使用可能加重甲减或 QT 间期延长的药物。

5. 预后与随访

伴精神病性症状的抑郁复发率高于非精神病性抑郁，需长期随访；甲减若控制不良，可成为复发诱因。

6. 教学要点

• 牢记“先器质后功能”原则；

• 任何首次出现的精神病性症状，必须查甲功、血常规、MRI、脑电图；

• 抗抑郁药与抗精神病药联合治疗时，应分阶段调整剂量，避免过度镇静或转躁。

十五、结论

本病例提醒我们：抑郁可伴精神病性症状，而躯体疾病（如甲减）既可诱发又可加重抑郁。系统评估、动态修正诊断与多学科协作，是降低精神科误诊率、改善预后的关键。