病例精神分裂症后抑郁病例

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，20岁，无业，未婚，因“猜疑、自语自笑9月，情绪低落、眠差2周”来院就诊。患者2013年12月，读大学二年级时无明显诱因出现猜疑现象，认为同学老师等有针对他的言语行为，认为同学咳嗽、咳痰是看不起他的表现；能听出同学谈话时含沙射影对自己贬低；认为自己睡觉时室友对自己做了手脚，在自己身体里安装了监视器，自己走到哪里就有陌生人跟到哪里，心里不踏实；在寝室中不与室友沟通，整日躲在床上自言自语，无故自笑；常旷课，后进展至不去上课。同学及老师感其行为异常，通知家属，建议休学。患者回家后闭门不出，整日在家玩电脑游戏，时常对着电脑屏幕表情愉悦，喃喃自语，家属问其为何高兴，患者矢口否认；对父母讲能在家中能听到室友说自己坏话，在与室友讲理。家属感觉难以理解，2014年4月将其带至上海市精神卫生中心心理咨询门诊就诊，门诊拟“精神分裂症”收入病房，入院后明确诊断精神分裂症，予奥氮平治疗，逐渐加量至20mgqd，患者自语自笑、猜疑被害等情况缓解，但住院期间始终觉得窗外有人在盯着自己看。住院期间未见明显的药物不良反应，住院2月在家属要求下出院。

出院后患者坚持门诊随访，能按时服药，在家中规律作息，家人监督下严格控制上网时间，平时可帮助家人简单打理生意，进行家务劳动。但患者被盯着看的感觉仍有残留，不肯独自在家，晚上不敢出门。助家人简单打理生意，进行家务劳动。但患者被盯着看的感觉仍有残留，不肯独自在家，晚上不敢出门。2周前（出院3月后)，无明显诱因下患者开始出现情绪低落，早上较严重，觉得帮助打理生意力不从心，自己是个没用的人，无法照顾自己和家人，活着也没什么意思；眠差，晚上入睡需2h以上；对玩电脑游戏也丧失了兴趣。自行前往门诊复诊，拟“精神分裂症后抑郁”第2次收入院。本次发病以来胃纳、二便可，夜眠差，无冲动、外跑行为，有消极言语，无消极行为。

2.精神检查

（1）一般情况：意识清晰；时间、地点、人物定向完整；仪态整洁，衣着得体，无怪异姿态；接触合作，一问一答，回答中肯，但思考时间稍长，作答时内容较简单，语速较慢；注意力集中，未见随境转移现象。

（2)感知觉：现未及感知觉障碍；既往存在评论性幻听，在家时称听到“室友讲自己坏话”，并在幻听影响下自言自语与其对话。

（3）思维：思维联想速度减慢，残留被监视感，总感觉在“被盯着看”；既往发病初期存在较丰富的原发性思维内容障碍，包括关系妄想、被害妄想、物理影响妄想、被跟踪感、被监视感，存在思维逻辑障碍。

(4)情感：晨重夜轻的情绪低落，伴兴趣丧失；自我评价低，自信心下降，“觉得自己是个没用的人，无法照顾自己和家人”；存在消极观念，“觉得活着没什么意思”；在残留妄想基础上继发有恐惧感，因感到被盯着看而独处时感到害怕；情感反应尚协调。既往发病初期情感不协调性兴奋，无故自笑。

(5）意志行为：本次发病意志要求存在，因痛苦体验而自行来院就诊，行动稍迟缓，有消极言语，尚无消极行为。既往发病初期意志要求减退，基本无求治欲望，并在幻觉、妄想支配下有自语自笑等怪异行为。

（6）性症状：发病以来性欲减退，对异性兴趣减低。

（7）睡眠：眠差，晚上入睡需2h以上，时有早醒，醒后难以再次入睡，总睡眠时间减少，白天精力差，感到困倦。

（8）智能：正常，智力水平与受教育背景相符。

(9）自知力：不全，承认患有“精神分裂症”，及自己发病初期妄想是荒谬的，但被监视感仍顽固存在，看似接受医护人员解释，但仍存在恐怖情绪，行为方面不肯独自在家，晚上不敢出门。

二、诊治经过

1.初步诊断

精神分裂症后抑郁。

2.治疗经过

（1）患者以往使用奥氮平20mg/d，精神症状获大部分缓解，但仍有阳性症状残留，本次经充分告知、获家属书面知情同意后于2周内将剂量滴定至30mg/d，持续治疗至出院（12周末）；根据疗效和耐受性，及时调整剂量、处理不良反应。

(2)患者目前同时存在抑郁发作，给予起效较快、疗效较好、药物相互作用较少的SSRI类抗抑郁药艾司西酞普兰10 mg/d，视抑郁改善情况最高滴定至20mg/d。持续治疗至出院（12周末）。

（3）如消极观念加重或出现消极行为，应合并改良电抽搐治疗。

三、病例分析

1.病史特点

（1）男性，19岁读大学二年级时首发。

(2）病程特点为持续发作性，抑郁症状出现在精神分裂症初次急性发作且精神分裂症症状未完全缓解之后。

(3）初发符合精神分裂症诊断标准，存在评论性幻听，持久的原发性妄想等，予抗精神病药物治疗后好转，自知力部分恢复，但被监视感仍然存在。

(4)目前症状符合抑郁发作诊断标准。抑郁症状在精神分裂症症状依然存在情况下出现，表现为心情低落，兴趣减退，活动迟缓及自我评价低，自我效能感下降，睡眠障碍和消极观念。

（5）目前抑郁发作病程2周，抑郁发作出现在精神分裂症发病急性发作9个月后。

（6）风险评估：当前表现为抑郁症状群，且存在自杀观念等自杀相关症状，故评估高自杀风险。

(7)既往史及本次发作期间均无躯体疾病或脑器质性疾病存在的证据。

2.诊断与诊断依据

1）诊断

精神分裂症后抑郁。

2)诊断依据

（1)过去1年内曾患过符合“精神分裂症”诊断标准的分裂性疾病：①存在评论性幻听；关系妄想、被害妄想、物理影响妄想、被跟踪感、被监视感；②精神分裂症病程9月；③功能损害显著：生活、学习功能和现实检验能力均显著受损，导致入院。

(2）目前符合“精神分裂症后抑郁”诊断标准：①出现在精神分裂症急性期之后，某些精神分裂症症状依然存在；②存在3条抑郁发作核心症状：情绪低落、兴趣缺乏、精力减退；③存在3条抑郁发作主要症状：自我评价降低、自信下降；消极观念；睡眠障碍；④抑郁病程2周；⑤抑郁症状带给患者痛苦体验，患者自行来院就诊，社会功能部分受损。

3.鉴别诊断

（1)抑郁发作：患者当前存在情绪低落、兴趣缺乏、精力减退3条抑郁发作核心症状及自我评价降低、消极观念、睡眠障碍等抑郁发作主要症状，情感反应相对协调，符合抑郁发作诊断标准；但纵观病程，患者1年内明确诊断为精神分裂症，且目前仍有被监视感，精神分裂症症状依然存在情况下出现抑郁发作，故首先考虑诊断精神分裂症后抑郁。

(2)分裂情感性精神障碍：患者目前情感症状和精神病性症状同时存在，应考虑分裂情感性精神障碍，但患者初发症状主要表现为精神病性症状，无情感障碍，精神症状部分缓解后出现情感症状，且情感症状突出，从病程分析不满足“同时出现，又同样突出”的分裂情感性精神障碍的临床定义和诊断标准，故予排除。