由一例食管异物引发的思考
病例信息
老年男性，63岁，因“误吞‘枣核’1天余”于2025年8月14日入院。患者于1天余前进食“稀饭”时误吞“枣核”，渐感胸骨后疼痛，伴肩背部放射痛，无咽部不适感，无腹痛，无呕吐，无发热，再次进食后逐渐出现咽下困难，于当地某二甲医院就诊，行胸部CT检查后，考虑存在“食管异物穿孔”。
行食管异物内镜下取出术之前胸部CT检查所见
胸部CT见食管异常密度灶及纵膈积气，结合病史，考虑存在“食管异物穿孔”
遂患者急来我院急诊科就诊，请我科会诊后收住院并随即行“食管异物内镜下取出术”。
记录食管异物内镜下取出过程的胃镜报告
食管异物内镜下取出术过程顺利，患者术后安返病房，给予禁饮食、抑酸、补液与抗感染等治疗，患者胸骨后不适感逐渐缓解，无胸痛或发热症状，术后第4天可饮水，术后第5天可进流质饮食。计划在术后第5天复查胸部CT以观察病情变化；另外，由于“食管异物内镜下取出术”为急症内镜手术，而当时距离患者术前末次进食不足4至6小时，考虑到可能会因胃尚未完全排空而影响观察，加之患者的食管已存在穿孔，如果取出食管异物后继续进镜观察胃腔，则可能会进一步刺激食管壁，遂当时以两枚和谐夹分别夹闭食管两侧的创面后及时退镜而未再继续进镜观察胃与十二指肠。鉴于上述情况，虽然患者病程中无腹痛或呕吐等症状，且患者否认既往有上腹部脏器病变的病史，仍建议在行胸部CT复查时捎带行上腹部CT检查，结果出人意料，上腹部CT检查发现“胃体小弯侧壁局限性增厚”，同时“建议胃镜检查进一步除外肿瘤”，于是安排次日上午行胃镜诊疗；随后结合胃镜与病理检查所见，患者“胃癌”诊断明确，继而转入胃肠外科行进一步治疗。
复查胸部CT并完善上腹部CT检查所见
上腹部CT检查发现胃体小弯侧壁局限性增厚
复查胃镜所见
病理检查报告
病例讨论
讨论：
由该病例引发的思考主要有以下几点：
1.食管异物属于急症，发病后宜及时前往医院就诊，特别是对于“枣核”和“鱼刺”等尖锐的异物，更应引起重视。期望通过进食团块状食物将食管异物推入胃内或者通过饮用食醋“软化”食管异物的方式非但不可取，反而会加重病情。该病例中的患者误吞枣核之后超过了24小时才前往医院就诊，胸部CT检查与胃镜诊疗均提示已发生食管穿孔，如再未及时处理，可发生纵膈感染、气胸或脓胸，如尖锐的枣核损伤主动脉，则可造成致命性大出血。
食管异物中的“枣核”因两端尖锐而增加内镜手术的风险和难度
2.该病例中行食管异物内镜下取出术时在胃镜前段安装了透明帽，透明帽在食管异物的取出过程中有以下几个作用：1.为内镜手术过程提供操作视野和空间：胸部CT提示存在食管穿孔，因此在进镜过程中需控制注气量，而注气不足将导致视野不清，进而影响对食管异物的发现和观察，透明帽的支撑作用有利于内镜手术视野的展露，同时透明帽能够为异物钳的进出提供空间，可避免异物钳在内镜前端的突然伸出而造成食管壁损伤。2.在该病例中，预判透明帽的口径大于枣核的短径，可先用异物钳夹取枣核的一端，然后尽量通过调整枣核的位置以使其长径与食管的长轴相平行，再顺势将枣核整体拖入透明帽中，此时透明帽起到了“防护罩”的作用，然后将夹持着枣核的异物钳与胃镜镜身同步由食管退出口腔，在此过程中，透明帽可防止枣核的尖端划伤食管、咽部或口腔粘膜。
安装在胃镜前端的透明帽为食管异物内镜下取出术提供操作视野和空间
3.在该病例中取出食管异物之前，有必要行胸部CT检查，必要时需追加颈部CT检查。虽然患者自述发病前曾误吞枣核且逐渐出现胸骨后疼痛，由此可推断患者存在食管异物的可能，但是需要CT等辅助检查作为诊断依据；另外，胸部CT对于判断异物的部位、大小、形状以及异物与邻近脏器的相对位置也具有提示作用。在该病例中，通过术前的胸部CT报告中的“纵膈脂肪内见少量游离气体”可判断食管异物已导致食管穿孔；胸部CT报告中的“高密度灶”与食管异物为误吞的“枣核”相一致；胸部CT报告中的“大小约22×6mm”估算了异物的大小，可参考此数据选择安装标准型（直径8-10mm）的中长款（20-25mm）的透明帽。还有，胸部CT可显示出食管异物与纵膈大血管的相对位置；在该病例中，因枣核的两端均已刺入食管粘膜内，故在异物钳夹持住枣核后，在调整枣核的位置时，须向着远离纵膈大血管的方向施加拖拽的力量以使枣核的长径与食管的长轴相平行。
胸部CT报告中的细节描述
胃镜进镜至食管腔内后的方向判读 备注1
4.关于该病例中食管异物的所在位置，内镜下所见枣核位于距门齿25cm处，这并非偶然，因为该位置为食管的第二狭窄处，是食管在左主支气管的后方与其交叉处（相当于第4、5胸椎体之间水平），而食管狭窄部是食管异物易滞留的部位。
食管的3处生理性狭窄 备注2
5.依据异物的种类和质地等特性选择合适的异物钳，该病例中食管异物为枣核，于是选择了适合抓取不规则或长形异物的长V字鳄口型异物钳。在食管腔的狭小空间内，该款型的异物钳既能方便操作，也能提供足够的咬合力。
该病例食管异物取出术中所用异物钳的款型
6.取出食管异物后，在行禁饮食、抑酸和补液治疗的同时，也会行抗感染治疗。该病例中已有食管穿孔，虽然患者血常规化验结果示白细胞总数未及异常且无发热症状，但是仍然选用“左氧氟沙星 0.5g，静滴，一天一次”以行抗感染治疗。
患者化验血常规示白细胞总数未及异常
7.该患者行食管异物取出术时未继续进镜观察胃与十二指肠（原因如前所述），患者病程中无腹痛或呕吐等症状，且患者否认既往有上腹部脏器病变的病史，加之患者实验室检查肿瘤标志物化验结果无异常，此次住院期间如果未行上腹部CT以及进镜至十二指肠降段的胃镜复查，那么就容易漏诊“胃癌”，因此，熟知诊疗过程中的盲区和把控辅助检查中的细节就显得重要。对于该病例而言，“回头看”的诊疗思路能够在避免漏诊的同时让患者获益。
患者上述肿瘤标志物化验结果无异常
8.关于良性溃疡与恶性溃疡的鉴别，如下图所示。结合病理检查所见，该病例中的巨大溃疡为恶性溃疡，其特点包括：溃疡深大，溃疡基底不平，溃疡边缘不整且可见结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。
复查胃镜可见胃体小弯侧的巨大溃疡
复查胃镜可见胃体巨大溃疡累及胃角
良性溃疡与恶性溃疡的鉴别诊断 备注3
9.结合实验室检查结果，考虑该患者“胃癌”的病因与幽门螺杆菌感染有关。
幽门螺杆菌检测呈阳性结果
参考教材
备注1：《标准胃镜检查》第12页，辽宁科学技术出版社。
备注2：《系统解剖学》（第7版）第110页，人民卫生出版社。
备注3：《实用胃镜学》（第2版）第73页，世界图书出版公司中国出版集团。
