术中由EMR中转ESD治疗息肉1例
摘要
内镜黏膜切除术（EMR）是消化道浅表黏膜病变的常规微创治疗方式，具有操作简便、创伤小、恢复快的优势，但对于形态隐匿、边界不清或平坦带裙边、表面结构可以高级别内瘤变等特殊病变，常规EMR圈套切除易出现病灶残留，无法完成精准病理学评估，存在切除不干净、复发风险。本文报道1例拟行EMR治疗的消化道黏膜病变患者，术中通过细致观察病变表面腺体结构、周边黏膜边界及组织张力，发现病变带裙边，套取打滑，常规电圈套器无法完整套取病灶，即刻更改手术策略，利用圈套器头端替代黏膜切开刀完成内镜黏膜下剥离术（ESD），最终实现病灶整块完整切除，获得精准病理诊断。本病例证实术中实时内镜形态学评估对术式选择的关键价值，也实现了圈套器代替黏膜切开刀，节省大量耗材费用，总结了圈套器改良辅助ESD的实操经验，为临床处理部分消化道病变提供参考。
关键词：消化道黏膜息肉；内镜黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术；术中评估；微创治疗
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，老年男性，因“反复大便不规律6个月”入院，门诊完善胃肠镜检查提示直乙交界见一息肉样隆起，约2cm大小，为求微创切除及明确病理收治入院。入院查体无明显阳性体征，血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物等实验室检查均未见异常，无内镜手术禁忌证。既往无消化道手术史、无长期服药史、无自身免疫病史。
门诊检查：直乙交界息肉
1.2 术前内镜评估
术前内镜下可见病灶位于直乙交界建一0-Is+IIa型病变，BLI染色观察见IIIL为主、少量IV型、局部Vi型Pit，常规白光内镜初步考虑管状绒毛状腺瘤，可疑局部高级别上皮内瘤变，拟行内镜下EMR完整切除。
2 手术方法及术中转变过程
患者取左侧卧位，静脉麻醉满意后，常规进镜至病灶部位，充分冲洗清洁黏膜表面，清晰暴露病变区域。首先按照标准EMR手术流程操作：于病变周边黏膜下注射液体垫，病变黏膜抬举阳性，尝试使用30mm电圈套器套取病灶。
术中观察发现圈套器无支点，出现打滑，即使有支点，周边黏膜移行带，反复尝试圈套器角度、位置，均无法完整包绕整个病灶，强行圈套易导致病灶分片切除、黏膜撕裂，甚至造成病变组织挤压破碎，无法保留完整的病变组织结构，后续难以完成精准的病理学层次评估，无法判断病变浸润深度、腺体异型程度及切缘情况，存在极大的漏诊及病灶残留复发风险。
综合术中形态学特征、病变结构特点及EMR操作局限性，当即判断该病变不适合常规EMR治疗，果断更改手术方案，中转行ESD治疗。为控制耗材费用，术中未再启用黏膜切开刀，就地取材利用电圈套器头端替代黏膜切开刀完成操作：于病变外侧大于5mm设安全黏膜切开线，以圈套器头端长约2mm环形切开病变周边黏膜，逐层分离黏膜下层，病变储水位术中使用橡皮牵引保持视野清晰，精准辨识黏膜下层疏松间隙，电凝处理血管，逐步完整剥离整个病灶。
病灶完整剥离后，仔细检查创面，确认无病灶残留、无活动性出血及穿孔征象，对创面裸露血管予以电凝止血，局部放置止血夹封闭创面，固定拍摄处理标本后送检病理。全程手术顺利，术中无大出血、穿孔等并发症发生。
3 术后结果
3.1 术后一般情况
患者术后禁食24h，予以补液等对症支持治疗，术后无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适，生命体征平稳，术后3d顺利出院。
3.2 病理结果
术后病理提示：见答案。
完整的整块标本为病变的精准诊断及后续随访方案制定提供了可靠依据。
4 讨论
EMR是临床治疗消化道浅表、边界清晰、体积较小良性黏膜病变、或早期癌变能一次性完整切除的微创方案，操作便捷、创伤轻微，但该术式存在一定的局限性。对于病变范围较大难以完整套取切除的病变、存在隐匿浸润倾向的黏膜病变，常规圈套器难以完整套取病灶，强行操作易造成分片切除、标本破碎，不仅无法保证病灶完整切除，还会破坏病变原始组织结构，导致病理评估不准确，无法准确判断异型程度、浸润深度及切缘状态，大幅提升漏诊、复发风险。
ESD可实现消化道病变的整块、完整、精准切除，能够最大程度保留标本完整性，为病理诊断提供充足依据，同时有效降低病灶残留及复发率，是浅表消化道病变的优选术式。临床术中多数术式转换依赖专用切开刀辅助ESD操作，而本例患者术中创新性利用电圈套器头端替代黏膜切开刀完成ESD操作，无需更换器械，简化手术流程，缩短手术时间，在保证手术安全性、彻底性的同时，解决了术中器械配备局限的问题，具备良好的临床实用性。
本病例的重点在：术前精准判断病变的性质、深度，当发现常规EMR无法完整套取病灶、标本完整性无法保障、病理评估受限的情况时，需果断中转ESD治疗，避免盲目圈套切除导致的诊疗缺陷。同时，圈套器改良操作的方式，为基有限场景下的黏膜病变治疗提供了新思路。
综上所述，对于术前评估看似普通的EMR，术中发现可能存在难以完整切除的病变，需及时摒弃常规EMR方案，积极中转ESD整块切除；圈套器头端替代切开刀的改良操作安全可行、高效便捷，值得临床借鉴推广，由于圈套器头端长短可以移动，头部较一般黏膜切开刀粗，建议权衡利弊评估自身操作风险使用。术中精准的形态学评估、灵活的术式调整，是保障结直肠病变根治性切除、精准病理诊断、改善患者预后的关键。
