典型精神分裂症一例
病例信息
精神科经典病例报告
一、一般资料
姓名：李某某（化名）
性别：男 年龄：24 岁 职业：大学四年级学生
婚姻：未婚 民族：汉族 宗教信仰：无
二、主诉
“凭空闻语、疑人害己、言行紊乱 2 个月，加重 1 周。”
三、现病史
1. 发病背景：患者 2 个月前因毕业论文与求职双重压力渐起病。初期表现为夜间入睡困难、白天注意力不集中。
2. 起病形式：亚急性。2 周后出现片段性幻听，内容多为同学议论自己“论文抄袭”；随后出现被害妄想，认为导师与同学在饭堂投毒。
3. 症状演变：
• 第 3 周开始自语自笑，课堂中突然起立指责他人；
• 第 4 周起生活疏懒，不洗漱、旷课；
• 近 1 周拒食家人饭菜，仅喝瓶装水，夜间拿刀巡视宿舍，称“有人要杀我”。
4. 伴随症状：情感淡漠，意志减退，无自知力。无自杀/他伤行为，但存在潜在冲动风险。
5. 既往求治：曾在校医院就诊，给予“劳拉西泮 1 mg qn”口服 1 周无效。未系统精神科治疗。
四、既往史
• 躯体疾病：体健，无高血压、癫痫、甲亢病史。
• 精神疾病：无既往发作。
• 手术外伤：无。
• 药物过敏：青霉素皮试阳性。
五、个人史
1. 母孕期及围产期：足月顺产，无产伤缺氧。
2. 生长发育：幼时语言、运动发育与同龄儿同步。
3. 性格特征：病前内向、追求完美，少交际。
4. 学业：成绩中上，无留级。
5. 物质使用：否认吸烟、饮酒及精神活性物质滥用。
六、家族史
父：48 岁，体健；母：45 岁，3 年前患“抑郁症”，曾服帕罗西汀半年缓解。
外祖母：60 岁自杀身亡（具体诊断不详）。
家族中无癫痫、精神发育迟滞或双相障碍病史。
七、体格检查
生命体征平稳。BMI 20.8 kg/m²。神经系统查体未见定位体征。
八、精神检查
1. 一般表现：蓬头垢面，衣着不整，接触被动，对检查有戒心。
2. 意识：清晰，时间、地点、人物定向力完整。
3. 感知：持续幻听（第二人称评论性），否认幻视。
4. 思维：
• 联想：松散，偶见思维阻塞；
• 内容：被害妄想、关系妄想，无系统性；
• 逻辑：病理性象征性思维，如“红色=危险”。
5. 情感：情感反应不协调，谈及“有人害我”时面露微笑。
6. 意志与行为：意志减退，存在潜在攻击风险（手握拳、警惕巡视）。
7. 认知：MMSE 28/30（轻度注意力不集中），MoCA 26/30。
8. 自知力：缺如，否认有病，拒绝治疗。
九、辅助检查
• 血常规、生化、甲功、梅毒及 HIV 筛查：均正常。
• 尿毒物筛查：阴性。
• 头颅 MRI（3.0T）：未见器质性病变。
• 脑电图：背景 α 节律，无痫样放电。
十、诊断与鉴别
ICD-10 诊断：F20.0 偏执型精神分裂症，首次发作，急性期。
鉴别：
1. 伴精神病性症状的抑郁障碍——病程以情感症状为主，本例情感淡漠而非抑郁；
2. 短暂性精神病性障碍——症状持续 >1 个月，排除；
3. 药物或躯体疾病所致精神障碍——实验室检查阴性。
十一、治疗计划
1. 急性期住院治疗（封闭病房）
• 抗精神病药：利培酮口服液起始 1 mg/d，每 2–3 天增量 1 mg，目标 4–6 mg/d；
• 若锥外系反应，合并苯海索 2 mg bid；
• 睡眠障碍：劳拉西泮 1 mg qn 短期使用。
2. 心理干预：病房内支持性心理治疗 + 家庭心理教育（每周 1 次）。
3. 物理治疗：必要时无抽搐电休克（MECT）快速控制兴奋激越。
4. 康复计划：症状缓解后开展社交技能训练、认知矫正。
5. 出院社区管理：纳入严重精神障碍管理项目，门诊随访 2 周 1 次；监测体重、血糖、血脂及心电图。
十二、预后评估与随访
• 首次发作、病前功能良好，预后相对乐观；
• 风险因素：家族精神病史、发病前社会功能边缘；
• 预计住院 6–8 周，出院后至少维持治疗 1–2 年。
病例讨论
十三、病例讨论价值与内容
1. 早期识别：大学生学业-就业压力高，是精神分裂症首发的敏感人群。本例提示高校心理辅导中心应建立预警机制。
2. 药物选择：利培酮对首发、阳性症状突出的患者证据充分，但需关注代谢综合征；可对比阿立哌唑、奥氮平等方案的成本-效果。
3. 依从性管理：患者自知力缺失，出院后需家属监督+长效针剂（如棕榈酸帕利哌酮 1M）的转换策略。
4. 伦理与法律：患者存在潜在伤人风险，住院时家属签署《保护性医疗措施知情同意书》，体现了《精神卫生法》第三十条的应用。
5. 科研价值：可纳入首发精神病队列，收集影像学、认知及生物学标记，探讨炎症因子与病程转归的关系。
