肺癌合并冠心病多支病变，妥协做了楔形切除，结果病理低分化！怎么办？
前言：肺癌的诊疗虽有许多指南与共识，但真的在临床上，具体到每一个具体的病例，仍很难说都有一一对应可遵循的意见，如果权衡决策与综合各方面的因素，是摆在每一位医生面前的难题，也是摆在每一位患者面前的选择。今天分享的这个病例年纪已经75岁高龄，右下肺实性结节考虑肺癌入院，但术前检查时发现合并冠心病多支严重病变，经心内科会诊评估后需要先放支架解决心脏问题。胸外科手术还要做吗？做的话仍得行标准肺叶切除加淋巴结清扫吗？本来是想妥协性楔形切除加淋巴结采样的，结果术后病灶直接报的是低分化，实体型80%！怎么办？再切还是术后辅助治疗？高龄合并冠心病多支病变，辅助治疗吃得消吗？临床如何权衡与决策？
病史信息：
第二次入院时的情况（第一次入院后因冠心病转心内科放置支架后出院休养）：
主 诉：
发现右肺占位3月余，确诊右肺恶性肿瘤2月余。
现病史：
患者3月前因“发热”至某县中医院就诊，当时无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无咯血，无呼吸困难等不适，行胸部CT平扫检查示：双肺结节，其中右肺下叶后基地段实性结节，大小约22mm*15mm、可见分叶、胸膜凹陷，前上纵隔内可见结节状软组织密度影，边缘清楚，长径约13mm。两肺纹理增多，两肺气肿。后至某部队医院行PET-CT提示：1.右下肺恶性肿瘤首先考虑；2.前纵隔胸腺瘤或胸腺退化不全；冠状动脉粥样硬化；两肺气肿；双侧胸膜增厚；3.胆囊切除术后；左肾小结石；右肾囊肿；前列腺增生；4.鼻中隔偏曲；右侧上颌窦慢性炎症；右侧颌下炎性增生淋巴结；5.右侧基底节区多发腔隙性梗塞灶；老年脑；6.脊柱退行性变；骶椎腰化；右侧髂骨骨岛。半月前至杭州市肿瘤医院就诊，于2025.4.22在B超引导下行右下肺肿块穿刺活检术。穿刺病理示：非小细胞肺癌，结合免疫组化符合腺癌。免疫组化：CK7[+] CK（+） TTF1[+] C-Met(LBP4)(40%,2+) NapsinA[+] P40[-] ALK[-] Ki-67(30%)。今患者无明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“右下肺恶性肿瘤”收入我科。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。患者高血压20余年，口服替米沙坦片1#QD+尼莫地平片1#QD治疗；糖尿病1年余，口服阿卡波糖片1#TID+格列齐特缓释片1#QD治疗；患者阿尔兹海默症，口服盐酸美金刚片1#QD治疗。脑卒中1年余，冠心病病史1月余，我院冠脉支架置入术后1月余，口服吲哚布芬片(引朵) 0.1g BID+替格瑞洛片(倍林达) 90mg BID+阿托伐他汀钙片(美达信)20mg QN治疗。
前次住院时冠脉造影情况：
左主干轻度动脉硬化；前降支开口起至中段弥漫性病变伴严重钙化，狭窄70%，远段狭窄70%；回旋支近段钙化伴轻度动脉硬化，远端狭窄70%，钝缘支开口至近段狭窄80%；右冠近中段严重钙化伴扭曲，狭窄60%，中段严重狭窄90%；远端狭窄60%，后降支纤细，开口至近段狭窄90%，左室后支近段狭窄60%；患者为C型病变，使用QCA功能评估，为复杂冠脉介入操作。告知患方病情及治疗方案，结合患者肺car情况，患者及家属商量后决定选择行右冠血管内超声+支架植入术，待肺癌术后根据病情是否择期左冠PCI术。
影像展示与分析：
先来看右下病灶情况：
病灶出现，密度杂乱，实性为主，伴少许模糊磨玻璃影的样子。
胸膜间隙征存在，表面细毛刺与显得毛糙，实性成分为主。
整体有膨胀感，表面不平不光滑，轮廓较为清晰，未见明显卫星灶。
病灶实性，表面有膨胀性，紧贴胸膜但无明显牵拉。
表面浅分叶征明显，感觉鼓鼓囊囊的。
边缘毛糙，部分边缘似有细毛刺，紧贴胸膜，无明显牵拉凹陷。
边缘区有条索状，慢性炎性条索可能性大，不太像血管。
病灶纵隔窗可见，紧贴胸膜。
前纵隔胸腺区有结节，表面较为光滑。
PET-CT检查结果：
前纵隔结节代谢无增高，右下结节代谢增高考虑恶性。
PET报告示右下恶性肿瘤考虑，前纵隔胸腺瘤或胸腺退化不全。其实应该更像胸腺囊肿点，无代谢增高总先考虑良性病变。
冠脉CT影像：
箭头处是较明显的钙化的地方。
箭头处均明显钙化，导致管腔受影响。
报告示冠脉多支中重度狭窄，建议DSA检查。
临床考虑：
1、诊断问题：冠心病多支病变明确，且已经右冠放置了支架，余冠脉是否放置当时认为要待肺癌术后再评估。右下结节已经经过穿刺活检明确是腺癌，且术前PET-CT检查除外了远处转移以及肺门或纵隔淋巴结转移，也就是说淋巴结术前PET分期是阴性的。胸腺区结节表面较为光滑，PET代谢无增高，考虑良性可能性大。
2、手术问题：（1)右下肺病灶位置靠边上，局部的治疗手段主要是手术、消融以及立体放疗三种，但不管指南或共识对于肺癌的治疗推荐，能手术的，吃得消手术的首选都是手术治疗，所以在身体情况允许前提下该首先考虑手术治疗；（2）按照2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南，若在术前淋巴结分期阴性（纵隔镜、E-BUS或PET-CT分期）情况下，周围型2厘米以内的非小细胞肺癌，可以选择亚肺叶切除。相关表述如下：
现在的矛盾是结节大于2厘米，是不是仍能按此指南的原则选择亚肺叶切除呢？若是按原则上看，似乎并不妥当，但基于PET仍局限于局部，加上高龄与严重的冠脉多支病变，我们讨论后认为仍该与患方充分沟通后决定。主要是基于我此前真伪早期的说法（点击阅读：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！），若实际上存在微转移，对于年纪这么大，冠心病这么重，肿瘤这么在边上的，定要切肺叶能有什么用？所以我们仍倾向个体化的选择亚肺叶切除，当然需要患方充分知情同意。（3）胸腺区结节由于一是代谢无增高，考虑良性可能性大；二是合并严重冠心病；三是年纪已经75岁高龄。此结节在存在近期不至于影响生命或寿命，所以为了减少创伤与非必须的损伤，经过与患方沟通后决定暂不处理，以后真有变化再考虑。
最后结果：
经过充分的沟通并多学科讨论后，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜微创手术，手术顺利，术后恢复可，但因上呼吸道感染伴低烧，住院时间长于预期。
常规病理出来报的是浸润性腺癌实体型80%，腺泡型20%，淋巴结采样的第7组、第8组、第9组以及第10组均阴性。没有高危因素。
感悟：
临床上没有完全可遵循的意见，因为每个个体都是不一样的，指南或共识不单只能提供原则性的指导意见，而且肯定是滞后于临床需求的。因为必是临床发现新的问题，再经过更大范围的总结归纳或论证，尤其是前瞻性的研究得出结论，再指导指南共识的修正或纠偏，所以临床实际上应该也必然走在指南前头才是常态与正常的。如何在指南共识的指导下结合患者自身情况采取更为个性化的诊疗方案是医生应该努力的方向，期间充分的知情同意是基础。在诊疗活动中一切以患者的利益为中心，权衡利弊，并多方面综合评估考虑，平衡并取舍，我想方向就不会有太多偏差。回到今天分享的病例，后续怎么办？个人的倾向性意见是：1、完善基因检测以及MRD检测，尽最大可能评估“真早期”还是“伪早期”，并视检查结果多学科讨论后决定是否予以术后辅助治疗；2、待决定是否辅助治疗后再与心血管内科商量冠脉另外血管是否需要重建血运；3、如果综合评估后认为不予以辅助化疗或靶向治疗更妥当，那么要相对更为积极的随访，以及时了解肿瘤转移或复发的可能性。
