2025版ATS肺炎指南出炉，核心推荐抢先看！

2025年7月，美国胸科学会（ATS）发布了最新版社区获得性肺炎（CAP）诊断与管理指南[1]。上一版2019版指南则是由ATS与美国感染病学会（IDSA）联合发布的[2]，19版ATS/IDSA指南涵盖了16个关键领域，包括诊断测试、治疗场所、经验性抗生素的选择与随后的管理决策。

新版CAP指南汇集了最新的证据、临床经验与前沿技术，为CAP的诊治提供了更精准的指导。

本指南的目标人群是：免疫功能正常的成人CAP患者，不适用于免疫功能低下宿主（ICH）与新冠肺炎。

25版ATS指南更新主要聚焦于四大核心领域：肺部超声、病毒检测阳性患者的抗菌治疗、抗生素疗程、糖皮质激素应用等。

Q1：肺部超声 vs. 胸片？

 在有合适的临床专家的医学中心，建议用肺部超声（LUS）作为可接受的诊断工具以替代胸片（有条件推荐，低质量证据）。

LUS能否成为胸片的合理替代方案？

胸部X线片是一直是诊断CAP的重要标准，但并不完美，其准确性低于CT，而CT成本高、耗时长，胸片与CT均需依赖于放射部门，世界上2/3的人口放射影像学检查受限甚至无法获得。

近年随着技术进步，便携设备逐渐普及，医学教育的融入，床旁即时诊断能力不断提高， LUS越来越多的用于呼吸科疾病的诊断与管理。

在具备胸部X光检查条件的医疗机构与患者，若临床高度怀疑肺炎、胸片检查阴性，且因患者安全（X线放射辐射）或费用等因素无法及时进行CT确诊时，肺部超声（LUS）可作为替代诊断工具。

LUS的优势：小巧便携，无需放射技师，床旁即时诊断，胸膜腔可视化，无X线辐射，特别适用于孕妇等场景。

局限性：对全肺视野及鉴别诊断能力有限，对操作者技能与图像质量要求较高。

关键要素：操作者培训与资质评认证，流程标准化与报告规范化，图像存档与长期追踪。

本推荐意见来源于低质量证据，研究证据异质性较大，精确度较低。

Q2：病毒检测阳性CAP患者是否需要经验性抗菌治疗？

 门诊无合并症患者：不建议经验性抗菌治疗（有条件推荐，极低质量证据）；

 门诊有合并症患者：建议经验性抗菌治疗（有条件推荐，极低质量证据）；

 住院非重症患者：建议经验性抗菌治疗（有条件推荐，极低质量证据）；

 住院重症患者：建议经验性抗菌治疗（有条件推荐，极低质量证据）。

病毒感染是CAP的常见病因，但仍存在合并细菌感染的风险，病毒检测阳性的CAP患者是否需要经验性抗菌治疗，不能一概而论，需要分层考虑：门诊 vs. 住院，无合并症 vs. 有合并症，轻症 vs. 重症。

基于现有证据与临床判断，对于门诊治疗的无合并症CAP患者，不建议经验性使用抗生素，而对于门诊有合并症、住院的重症、非重症CAP，建议经验性使用抗生素治疗。

指南强调的有条件推荐、建议，而不是强推荐，意味着临床决策需要结合患者的具体病情、喜好与价值观等。这些推荐的证据质量都比较低，需要谨慎解读。

Q3：抗生素疗程，缩短到5天？

 门诊：建议＜5天，至少3天疗程（有条件推荐，低质量证据）；

 住院非重症，达到临床稳定：建议＜5天，至少3天疗程（有条件推荐，低质量证据）；

 住院重症，达到临床稳定：推荐≥5天疗程（强推荐，低质量证据）；

CAP治疗临床稳定的定义（以下指标需要全部满足）：

（1) 体温≤37.8度

（2) 心率＜100次/分

（3) 呼吸频率＜24次/分

（4) 脉氧≥90%或PaO2≥60mmHg（吸室内空气）或基线供氧情况下

（5) 收缩压≥90mmHg

（6) 神志状态正常

过长的抗生素疗程不但增加耐药性，而且也增加副作用风险，增加医疗费用。

核心问题是，达到临床稳定后，抗生素病程是否可心缩短到5天以下？

这个问题同样不能一概而论，需要分层考虑：门诊 vs. 住院，非重症 vs. 重症。

尽管证据质量同样不高，但由于重症CAP对抗生素治疗的反应可能更差，治疗不充分可能导致严重后果甚至死亡，因此指南给出了强推荐，建议重症CAP患者达到临床稳定后，抗生素疗程仍应≥5天。

Q4：糖皮质激素，CAP治疗的新选择？

 住院非重症：不推荐使用全身糖皮质激素（强推荐，低质量证据）；

 住院重症：建议使用全身糖皮质激素（有条件推荐，低质量证据）

糖皮质激素且有强大的抗炎作用，在炎症性疾病中应用广泛，CAP使用激素可能有潜在获益。CAP是否可以使用激素，减轻炎症反应，改善预后？这需要分层考虑：非重症 vs. 重症，指南排除了流感引起的重症肺炎患者，因观察性数据表明在重症流感肺炎患者中使用激素存在危害。

诸多荟萃分析得出了类似的结论：非重症CAP全身性激素治疗获益不明显，而糖皮质激素能降低重症CAP患者的病死率[5–7]。

2023年重症CAP国际指南：合并休克的重症CAP 患者建议使用糖皮质激素（有条件推荐，低质量证据）[3]。

拯救脓毒症运动指南国际指南：对于经合适的液体复苏与血管活性药物治疗仍有感染性休克的患者推荐使用激素[4]。

参考文献

1. Jones BE, Ramirez JA, Oren E, Soni NJ, Sullivan LR, Restrepo MI, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2025. doi: 10.1164/rccm.202507-1692ST.

2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

3. Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, Aliberti S, Antonelli M, Bassetti M, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2023. doi: 10.1007/s00134-023-07033-8.

4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine 2017;45:486–552. doi: 10.1097/CCM.0000000000002255.

5. Bergmann F, Pracher L, Sawodny R, Blaschke A, Gelbenegger G, Radtke C, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroid Therapy for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis and Meta-Regression of Randomized, Controlled Trials. Clin Infect Dis 2023;77:1704–13. doi: 10.1093/cid/ciad496.

6. Saleem N, Kulkarni A, Snow TAC, Ambler G, Singer M, Arulkumaran N. Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of Randomized Control Trials. Chest 2023;163:484–97. doi: 10.1016/j.chest.2022.08.2229.

7. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD007720. doi: 10.1002/14651858.CD007720.pub3.