【肺炎】三级查房记录的模板

一、住院医师汇报

1. 患者基本信息

- 患者于[入院日期]因[发热、咳嗽、咳痰等症状]入院。

- 既往史：[有无慢性疾病、过敏史等]。

2. 现病史

- 详细描述患者症状的出现时间、特点、进展情况，包括体温变化、咳嗽性质、咳痰量及颜色等。

- 发病以来的饮食、睡眠、精神状态。

3. 体格检查

- 生命体征：体温[具体度数]、脉搏[次数]、呼吸[次数]、血压[数值]。

- 一般情况：神志[清醒/模糊]，营养状况[良好/中等/差]。

- 胸部检查：视诊[胸廓形态、呼吸运动]，触诊[语颤]，叩诊[肺部清音/浊音]，听诊[呼吸音、啰音情况]。

- 其他系统检查：心脏、腹部等有无异常。

4. 辅助检查

- 血常规：白细胞[数值]，中性粒细胞比例[百分比]，血红蛋白[数值]，血小板[数值]。

- 胸部 X 线/CT 检查：[描述肺部炎症的部位、范围、形态等]。

- 病原学检查（如有）：痰涂片、痰培养、血培养结果。

- 其他检查：肝肾功能、电解质、C 反应蛋白等结果。

5. 初步诊断

- 肺炎（[类型，如细菌性、病毒性等]）

6. 目前治疗

- 给予[抗生素/抗病毒药物名称及剂量]抗感染治疗。

- 止咳祛痰（[药物名称及剂量]）。

- 对症支持治疗，如补液、吸氧等。

二、主治医师补充与分析

1. 补充病史询问及体格检查中的要点

- 追问患者有无接触史、近期旅行史等。

- 再次详细听诊肺部，确认啰音的性质和分布。

2. 病情分析

- 结合患者症状、体征及检查结果，分析肺炎的可能病原体。

- 评估病情的严重程度，如是否存在低氧血症、呼吸衰竭等并发症的风险。

3. 治疗方案评估

- 目前治疗方案的合理性，是否需要调整抗生素的种类或剂量。

- 建议进一步完善相关检查，如支原体、衣原体抗体检测等。

三、主任医师总结与指导

1. 总结

- 肯定诊断和治疗的方向。

- 强调肺炎治疗中的注意事项，如药物副作用的观察、病情变化的及时处理。

2. 指导

- 对于治疗效果不佳的患者，要考虑特殊病原体感染或合并其他疾病的可能，必要时进行支气管镜检查或胸腔穿刺。

- 关注患者的基础疾病，如糖尿病、心功能不全等对肺炎治疗的影响。

- 指导下级医师如何根据患者的病情变化调整治疗方案。