长期口服华法林的患者遇上急性阑尾炎该怎么办
病例信息
【患者信息】：患者，男，59岁
【主诉】：以"转移性右下腹疼痛1天"为主诉入院
【现病史及既往史】：1天前患者进食生冷食物后出现上腹部疼痛，伴恶心。无发热，呕吐，腹胀，心慌，胸闷等不适，遂至当地卫生院按"急诊胃肠炎治疗"，具体不详，症状无明显缓解，于6小时后疼痛转移至右下腹，并伴低热，遂至我院。经门诊检查。按"急性阑尾炎"为诊断收住我科，发病以来，患者神志清，精神尚可，未进食水，大便未排，小便正常。体重无明显变化！
既往患者2016年因风湿性心脏病于我省附属医院行二尖瓣机械瓣置换术及房颤射频消融术，术后恢复良好。长期服用华法林抗凝药物。
【检查】：查体:胸前正中可见长约20公分手术瘢痕（瘢痕体质），愈合尚可！腹部无膨隆，右下腹压痛伴反跳痛，腹部无包块。
门诊彩超:
7月3日血常规提示炎性指标明显升高
7月3日凝血酶原时间延长（危急值）。INR值增高
【临床诊断】：1.急性阑尾炎；
2.风湿性心脏病二尖瓣置换术后；
3.房颤射频消融术后；
【治疗经过及结果】：
结合患者症状，体征及简单的辅助检查，急性阑尾炎诊断应该很明确的。不过从ct上看回盲部渗出并不多，阑尾未见粪石影！患者长期口服华法林抗凝药物，出血风险很大，我很排斥手术的。（之前一例长期口服阿司匹林合并急性坏疽性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎急诊手术患者，戳卡出血渗血情况历历在目，不过阿司匹林不属于急诊手术的绝对禁忌，华法林和阿司匹林的"抗凝"机制也完全不同的）
目前病情尚平稳，暂给予保守治疗！经验应用抗生素（哌拉西林他唑巴坦及替硝唑药物应用）密切观察病情变化！
对于长期口服华林患者围手术期管理，我掌握的很一般。长期口服华法林治疗拟行外科手术的患者，术前停用华法林增加血栓栓塞风险，而持续应用出血风险明显增加。高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑用半衰期较短的肝素或低分子肝素桥接抗凝。！
在心内科老师的指导下，给我发了相关资料，准备过渡和桥接！以便必要时急诊手术治疗。要学的东西太多！具体还是很麻烦的！！简单理解供参考
①极紧急手术: PCC（四因子凝血酶原复合物）+低剂量 VitK(静注)
②可等待的紧急手术: VitK(静注)
③可相对暂缓的急诊手术: VitK(静注或口服)
尽量使INR达标降至安全范围。≤1.5
依诺肝素桥接，每日1mg/kg bid或1.5mg/kg，或达肝素，100 lU/kg bid或200IU/kg每日)，最后一次给药在手术前一天上午(即D-1)，为每日总剂量的一半。
低剂量LMWH(如依诺肝素，40mg/天或达肝素5000IU/天)可用于术后24-72小时的静脉血栓栓塞预防，术后2-3天恢复全剂量LMWH。
另外择期 桥接转换方法:患者术前5 天停用华法林，第二天予低分子肝素 (LMWH)，在术前12~24 h 停用 LWMH，手术当日早晨查 INR 值。术后一旦确认止血良好，即可恢复华法林，华法林与 LWMH 重叠使用5 天左右，当 INR 值 2.0~3.0 并持续 2天以上时，停用 LWMH。
对于大多数患者，华法林可在手术当晚恢复，或在手术后第二天以患者通常的维持剂量恢复。
对于本例患者手术有宽限余地，相对不紧急。国际标准比值INR4.72出血风险巨大，可通过及时检测INR值在降至安全值≤1.5（绝大多数手术安全值）范围内再做进一步处理。拟给予依诺肝素桥接
来看看例合并急诊阑尾炎患者在停用华法林，及抗炎观察治疗期间，炎性指标和凝血功能值的变化！
7月4日患者未停用华法林，lnr值增高
7.5日INR值降至5.18
7.5日复查血常规，炎性指标白细胞及中性粒细胞下降，c反应蛋白还增高明显
患者右下腹疼痛症状减轻不明显！
7.6日INR值降至3.26。
7月6日炎性指标基本正常
7月6日查房患者右下腹疼痛仍有，但已无明显反跳痛，排气排便正常。抗炎治疗有效。继续当前治疗。
7月7日请心内科会诊后，鉴于患者腹痛症状明显缓解，炎性指标正常，拟依诺肝素及华法林重叠实用。恢复华法林用药！
7月8日复查炎性指标降低
7月8日inr值1.74
患者7月8日查房患者无腹痛。阑尾炎保守治疗周期结束。患者恢复华法林用药。继续检测INR值！！
病例讨论
本例长期口服华法林合并阑尾炎患者采取保守治疗，好转！不过在观察治疗期间，在手术的做与不做的不确定性中，华法林，依诺肝素的过渡和桥接还是有冲突的，患者的出血风险与血栓栓塞风险也比较难以权衡评估。
对此大家怎么看待本次治疗！遇到这类的病人会怎么选择治疗方案。患者第四天炎症指标基本正常，右下腹伴有轻度，还需要继续应用抗生素吗。
