从2024中国高血压防治指南，看高血压合并CKD的诊疗要点

时隔 6 年，《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》^[1] 重磅更新，在 2024 年第 7 期《中华高血压杂志》正式发表。新版指南更新了多章节内容，与国际接轨，兼具中国特色，是临床高血压诊疗重要的指导性文件。

新版指南中特别指出，高血压和慢性肾脏病（CKD）互为病因和加重因素，需要进行针对性治疗和管理^[1]。因此，我们特邀请到北大人民医院左力教授、中国医科大学附属第一医院姚丽教授、天津医科大学第二医院姜埃利教授、中南大学湘雅三医院张浩教授，共同对指南相关内容进行解读，为临床医生提供最新的诊疗建议参考。

Q1：2024 新版高血压指南中提到，高血压与 CKD 密切相关，二者可相互促进。那么临床上高血压和 CKD 的共病情况如何，此类患者血压控制情况是否理想？

左力教授：高血压可以引起肾脏的高灌注，肾脏损害又可以导致水液负荷或神经体液的相关问题，引起高血压。因此，高血压与 CKD 两者可互为因果，二者互相促进，形成恶性循环^[1,2]。

2024 新版高血压指南中的数据显示，我国 CKD 患者高血压的患病率较高（62.0%~71.2%），并且随着肾功能下降高血压患病率不断升高。当进入 CKD 晚期，尤其是 CKD 5 期，几乎所有 CKD 患者都会有高血压^[1,3]。

虽然高血压和 CKD 共病现象常见，但患者的知晓率并不高，尤其是还处于 CKD 早期（如 CKD 1 期、CKD 2 期）的患者^[1,2]。此外，由于 CKD 相关症状隐匿，早期蛋白尿、高血压等表现不会引起患者重视，相关治疗率也偏低^[2]。而且，在接受治疗的CKD患者中，血压的达标率也不尽人意^[4]。

因此，临床上需要帮助患者加强重视，及时发现血压和 CKD 进展的相关问题；与此同时，医生也要重视高血压合并 CKD 患者，关注血压控制情况。只有医患共同努力，做好个体化血压管理，才能帮助高血压合并 CKD 患者达到理想的血压控制。

Q2：合并 CKD 的高血压患者，治疗上有何特殊之处，降压方面 2024 新版高血压指南中给出了怎样的推荐？

姚丽教授：高血压和 CKD 互为因果，可能形成恶性循环，其不良结局为进展性肾衰竭及心脑血管事件的发生。因此，在高血压合并 CKD 患者的管理过程中，需要在血压达标的同时，兼顾对肾脏和心脏的保护^[1,5]。

2024 新版高血压指南中，明确了高血压合并 CKD 患者的降压目标^[1]：

• 无蛋白尿：尿白蛋白 < 30 mg/24h （UACR < 30 mg/g）的患者，血压控制目标为 < 140/90 mmHg。如能耐受，可降到 130/80 mmHg。
• 有蛋白尿：尿白蛋白 > 30 mg/24h （UACR > 30 mg/g）的患者，血压控制目标为 < 130/80 mmHg。如能耐受，可考虑将血压进一步降低，如 120/70 mmHg。

在具体降压药物的选择上，2024 新版高血压指南中指出，一方面需要系统性的对血压进行管理和达标，从而做好器官保护，常用降压药都可用于 CKD 患者降压治疗；此外，有些药物也有自身独特的心肾保护作用^[1]：

• ACEI/ARB/ARNI：ACEI/ARB 不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善 CKD 患者的预后，不过应用过程中要注意一过性的肌酐增高、一过性的高钾血症。ARNI 在 CKD 患者中也具有良好的降压效果，有容量调整的作用，可改善尿蛋白。
• β 受体阻滞剂：对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，对 CKD 患者心脏具有保护作用，尤其在交感神经兴奋人群如年轻人等中效果较好。
• CCB：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 CCB 主要依赖其降压作用发挥肾脏保护功能。
• 利尿剂：利尿剂通过减少细胞外容量发挥作用，应用时注意避免利尿过度导致血容量不足、离子紊乱、糖脂代谢异常等。

总而言之，临床上应根据患者的具体情况，给予合理的治疗。此外，需要注意的是，多数 CKD 患者需要联合治疗以达到血压目标值，建议根据患者年龄、合并症等具体情况进行药物的联合选择^[1]。

Q3：对于已经进入透析阶段的 CKD 患者，血压管理方面需要注意什么？

姜埃利教授：血压的三大组成要素，包括容量、心脏功能和外周阻力。进入透析阶段的 CKD 患者具有一定特殊性，患者在这一阶段肾脏难以调节体液容量，会出现高负荷、高容量状态，导致高血压。此时透析患者大多需要通过血液净化治疗，包括血液透析、床旁连续肾脏替代治疗（CRRT）等解除容量负荷^[1,5]。

解除容量负荷之后，如果血压问题仍未解决，则需要进一步考虑心脏功能和外周阻力等问题。目前，有多种降压药物可在透析阶段患者中应用，包括ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、CCB 等^[1,5]。其中，第三代 β 受体阻滞剂（α/β 受体阻滞剂，如阿罗洛尔），对心脏有正性肌力作用，同时也会扩张外周血管，在透析患者的降压方面是强有力的武器^[4]。需要注意的是，对于透析阶段几乎无尿的患者，正常肾小球、肾小管数量过少，因此利尿剂的作用可能有限^[5]。

目前血液透析人群血压控制标准均缺乏充分的研究证据，2024 新版高血压指南也没有做出明确的推荐^[1]。但是，根据我们的临床经验，130/80 mmHg 或者 140/90 mmHg 的血压，对透析患者而言，是相对比较稳定的状态。

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一项研究纳入维持性血液透析合并高血压患者 19 例，采用α/β 受体阻滞剂阿罗洛尔治疗前后自身对照。结果显示，阿罗洛尔显著降低维持性血液透析患者血压及心率（图1）^[6]。

图 1 阿罗洛尔显著降低维持性血液透析患者血压及心率^[6]

Q4：β 受体阻滞剂是临床应用广泛的降压药之一，2024 新版指南中也指出其对 CKD 患者心脏具有保护作用。那么具体来看，β 受体阻滞剂能为 CKD 患者带来怎样的获益？

张浩教授：在 CKD 患者中，交感神经过度活跃对血压升高及心血管事件发生发展起着重要促进作用。β 受体阻滞剂通过降低交感神经张力减轻交感神经激活对心血管系统的副作用，有效降低血压并减少 CKD 高血压患者的心血管事件^[4]。

根据选择性的不同，目前 β 受体阻滞剂可分为三代，包括第一代非选择性 β 受体阻滞剂，第二代高选择性 β1 受体阻滞剂，以及第三代α/β 受体阻滞剂^[1]。其中，第三代 α/β 受体阻滞剂（如阿罗洛尔），可以通过 α 受体阻滞抵消单纯 β 受体阻滞带来的一些问题，包括周围血管收缩、胰岛素敏感性下降以及糖脂代谢的不良反应等；同时，α/β 受体阻滞剂还可通过扩张肾脏及外周血管，减低肾血管阻力，维持正常的肾脏血流及 eGFR ^[4]。

此外 α/β 受体阻滞剂（如阿罗洛尔）是一种水脂双溶性降压药，主要通过肝脏代谢，血浆蛋白结合率可高达 91%，不易被透析清除。因此对于合并高血压的透析患者而言，也是一种良好的选择^[4]。

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一项研究用 20 mg/d 剂量的阿罗洛尔治疗 10 例伴有 CKD 的高血压患者，平均用药时间为 18.4 个月，血压显著降低（图2）^[7]。

图 2 高血压合并 CKD患者，使用阿罗洛尔治疗后血压的变化情况^[7]

一项研究纳入 57 例接受治疗的老年 CKD 合并高血压患者，随机应用阿罗洛尔单药或阿罗洛尔联合非洛地平治疗 3 个月。结果显示，两组血压均显著下降，并且两组治疗后血肌酐均显著下降（图3）^[8]。

 图 3高血压合并 CKD 老年患者，使用阿罗洛尔治疗前后血肌酐的变化情况^[8]

Q5：β 受体阻滞如阿罗洛尔，可在临床上用于高血压合并 CKD 患者的治疗，那么除此之外，您认为阿罗洛尔还适合于哪些患者？

左力教授：阿罗洛尔除了控制血压之外，对心脏也有额外获益，例如减缓心率，减少心肌耗氧，这对减少心血管事件也有帮助。因此，阿罗洛尔在高血压合并 CKD 的联合用药上也是一个不可或缺的手段，对于心率过快等患者也有重要作用^[1]。

姚丽教授：阿罗洛尔是作用于交感神经系统过度兴奋的药物，既能阻滞 α 受体，也能阻滞 β 受体，具有多重获益。在难治性的高血压患者中，阿罗洛尔常作为联合用药的重要成员^[1]。

姜埃利教授：阿罗洛尔对心脏的正性肌力作用是临床不可忽视的一点，不管是合并 CKD 的高血压患者，还是合并心脏疾病（心绞痛、紧急梗死后、快速性心律失常等），阿罗洛尔均可使用^[1]。

张浩教授：中青年人群高血压患病率上升趋势明显，多表现为单纯舒张压增高，并且常合并交感神经系统过度激活，表现为心率增快等。对于这部分人群，阿罗洛尔也是一种良好的选择^[1]。

小结

《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》强调，高血压合并 CKD 的现象常见，但血压控制现状不理想，临床应在降压达标的同时，兼顾心肾获益。例如 β 受体阻滞剂可降低血压并减少 CKD 高血压患者的心血管事件，对这一人群的治疗具有重要意义。未来，随着新版指南的进一步推广和应用，期待更多高血压合并 CKD 患者能得到有效诊治。

专家介绍

参考文献：

1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.

2. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(8):902-930.

3. Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Prevalence, awareness,treatment, and control of hypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients. Chin Med J(Engl),2013, 126(12): 2276-2280.

4. 刘晨,付平. α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病合并高血压患者中的应用[J]. 中华高血压杂志,2023,31(10):914-918.

5. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(1): 48-80.

6. 韩文伦,胡岗,赵丽平,等.阿罗洛尔治疗维持性血液透析合并高血压疗效观察[J].中国现代医生, 2013, 51(24):3

7. Tatsuo Shiigai et al. Clin Ther. 1993 Mar-Apr;15(2):330-7.

8. 刘向东. 阿罗洛尔联合非洛地平治疗老年慢性肾功能不全合并高血压29例[J]. 中国老年学杂志,2012,32(17):3774-3776.

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