一文说清急性胰腺炎的镇痛治疗

急性胰腺炎（AP）是因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的一种病情轻重不一的疾病，临床表现主要为腹痛。止疼药的使用是为了减轻患者疼痛，目前临床上大多使用盐酸哌替啶注射液进行镇痛。接下来，我将结合指南共识为您盘点急性胰腺炎镇痛治疗的药物选择。

一看看各类指南怎么说？

1、急性胰腺炎基层诊疗指南（2019 版）

急性胰腺炎疼痛一般通便之后腹部胀痛能缓解，疼痛剧烈时需考虑镇痛治疗。可考虑使用盐酸布桂嗪 50 mg 肌肉注射，盐酸哌替啶 25~100 mg 肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩 Oddi 括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

2、中国急性胰腺炎诊治指南（2021 版）

疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院 24 h 内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗。对于非气管插管患者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的重度胰腺炎（SAP）和危重型急性胰腺炎（CAP）患者，可考虑使用硬膜外镇痛。另有研究发现，ICU 内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎患者的 30 d 内病死率更低。目前推荐对急性胰腺炎患者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。

3、重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识（2022 版）

疼痛会加重胰腺组织损伤，镇痛治疗可以起到胰腺保护作用。推荐药物如下：

1）NSAIDs 类镇痛药

NSAIDs 可通过降低炎症反应水平改善胰腺组织水肿或损伤程度，是 AP 相关损伤潜在的治疗药物。 用于 AP 镇痛能减少胰腺坏死和假性囊肿形成率、降低并发症发生率、降低器官衰竭发生率和住院病死率。还可以减少阿片类药物的消耗，减少不良反应。NSAIDs 具有镇痛、抗炎及器官保护作用，可作为 SAP 患者基础镇痛治疗，但合并急性肾损伤的 SAP 患者应避免使用 NSAIDs。

2）阿片类镇痛药

大约 70% 急性胰腺炎患者入院时存在重度疼痛 。阿片类药物镇痛疗效显著，是用于重症患者的一线镇痛药物。对中重度疼痛 SAP 患者，阿片类药物的镇痛效果优于 NSAIDs，临床医师更倾向使用阿片类药物为 SAP 患者镇痛 阿片类药物应该是 SAP 镇痛的主要选择。

阿片类药物种类繁多，可依据作用受体和镇痛强度等进行分类。

表 1 常用阿片激动药物分类

纯阿片激动剂镇痛效果强，随着治疗剂量增加其镇痛效力增强且无封顶效应，适用于重度疼痛患者。阿片部分激动剂对阿片受体有较强亲和力，但对阿片受体激动效力不足且不同药物之间镇痛效果差异较大。这类药物的特点是镇痛效力存在封顶效应，不良反应相对较少，但药物剂量增加到一定程度后镇痛效果不增加而不良反应增强。阿片激动-拮抗剂对存在剂量封顶效应，其优势是呼吸抑制和胃肠道不良反应少，可以减少阿片类药物滥用风险以及便于撤药。因此阿片部分激动剂和激动-拮抗剂主要适用于中重度疼痛患者，镇痛效果不满意可考虑换成没有封顶效应的纯阿片激动剂。吗啡与某些严重不良事件发生率增高有关，应用于 SAP 镇痛时需谨慎。因此 SAP 中，强阿片类药物适用于重度疼痛，弱阿片类药物适用于中度疼痛。

3）不同阿片类药物对 Oddi 括约肌的影响不尽相同

吗啡及纳布啡能显著增加 Oddi 括约肌压力、收缩频率及幅度，喷他佐辛会导致 Oddi 括约肌压力的增加，哌替啶、丁丙诺啡及小剂量的芬太尼和瑞芬太尼对 Oddi 括约肌功能基本无影响，曲马多则对括约肌压力、收缩频率及收缩幅度有降低作用。氯胺酮与阿片类药物联合应用可以降低阿片类药物的消耗量，且对 Oddi 括约肌的收缩功能影响较小。NSAIDs 是 AP 早期镇痛的选择药物，NSAIDs 能缓解 Oddi 括约肌的痉挛有。双氯芬酸和吲哚美辛均被用于预防内镜逆行胆管造影（ERCP）术后胰腺炎，

4）其他药物

① 小剂量氯胺酮即具有较强的镇痛效果且不良反应少，可降低患者阿片类药物消耗并改善临床结局，已用于慢性胰腺炎患者疼痛管理。

② 神经病理性疼痛镇痛药物：加巴喷丁和普瑞巴林用于胰腺炎镇痛的报道主要集中在慢性胰腺炎。鞘内注射加巴喷丁可增强低剂量吗啡对胰腺炎大鼠的镇痛作用。抗抑郁药物几乎没有抗伤害性感受作用，是神经病理性疼痛和纤维肌痛治疗的首选药物，但有诱发胰腺炎的风险，不建议使用抗抑郁类药物。因此，当 SAP合并神经病理性疼痛或常规镇痛药物和方法效果欠佳时，可考虑联合使用钙通道调节剂类神经病理性疼痛镇痛药物。

③ 奈福泮具有较强镇痛效能，用于重症患者多模态镇痛时，可显著减少阿片类药物及镇静药物的消耗量，且对呼吸及胃肠功能抑制轻，可用于 SAP 多模态镇痛。但重症患者使用奈福泮有发生心率增快和平均动脉压轻度下降的风险。 

④ 右美托咪定单一药物镇痛效果有限，不同给药方式以及与其他镇痛药物联合使用，通过协同机制，可发挥重要作用，适用于合并 SAP 孕产妇的镇痛治疗。

4、急性胰腺炎诊疗专家共识（2024 版）

1）非甾体抗炎药：可用于 AP 引起的轻或中度疼痛；

2）哌替啶：需注意其代谢产物蓄积，导致癫痫、震颤等不良反应，且因其半衰期相对较短，无法满足 AP 持续镇痛的需求等缺点。丁丙诺啡与哌替啶具有相似的镇痛能力，且半衰期更长且成瘾性较；

3）吗啡：传统认为吗啡会导致 Oddi 括约肌功能障碍，但随后研究并没有证实吗啡对AP患者预后有不良影响；

4）盐酸二氢吗啡酮：也有研究表明盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼；

5）对于急性反应期的高甘油三酯血症 AP（HTG-AP）患者，应避免应用丙泊酚，因其配方中含有脂肪乳。

总结

1、对于胰腺炎引起的轻度或中度疼痛，可选择使用非甾体类抗炎药，如双氯芬酸和吲哚美辛。或选择阿片受体部分性激动剂和激动-拮抗剂丁丙诺啡等。

2、哌替啶为阿片受体部分性激动剂，适用于中重度疼痛，其在基层医院较容易获得，但其成瘾性大，应权衡利弊，短期使用。

3、对于较为严重的疼痛，建议选择纯阿片受体激动剂如芬太尼、舒芬太尼等，而吗啡对导致 Oddi 括约肌功能障碍仍有争议，不建议使用。

4、对于 SAP 多模态镇痛，可选择使用奈福泮、右美托咪定等；

5、当  SAP 合并神经病理性疼痛或常规镇痛药物和方法效果欠佳时，可考虑联合使用钙通道调节剂类神经病理性疼痛镇痛药物。