急性胰腺炎急诊专家共识2024 临床实践

病因：1.胆源性胰腺炎；2.高甘油三酯血症和酒精；3.高钙血症、肿瘤、病毒、药物、自身免疫病、胰腺解剖和功能异常

急性胆源性胰腺炎的诊断标准：发病72h内任何时间点的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素超过正常值；有胆总管下端发生梗阻或可能发生梗阻的影像学表现之一。（胆道微小结石或泥沙样结石、胆总管囊肿、十二指肠憩室等）

根据胆总管的状态分三型（三型的处理不同）

非梗阻型，单次肝内、外胆道的微小结石事件引起胆总管短暂梗阻。血清总胆红素轻度升高或不升高，无胆总管扩张

非完全梗阻型 是指胆道内或外因素导致的胆总管通而不畅或反复间断性梗阻，胆总管轻度扩张或不扩张

完全梗阻型 胆总管完全梗阻，不能自行缓解，常伴有急性重症胆管炎

高甘油三酯血症，降低TG包括降脂药物、胰岛素及血液净化，模式包括血浆分离、血浆置换和血脂吸附。

治 疗 

一、 病因治疗 对于完全梗阻型和非完全梗阻型胰腺炎，可行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，次选ERCP。

二、 液体复苏 关于限制性液体复苏的点我们临床上需要注意什么。 限制性液体复苏的观念不是说不补液体，该复苏我们还是复苏，但是可能需要缓慢复苏，最好呢正好达到液体复苏点FR曲线平台点。 保持这样的一种容量状态，让疾病恢复，避免过度的液体复苏。另外，当出现ARDS的时候，炎症反应较重，出现呼吸费力，这时候可以根据尿量是否上CRRT，CRRT相对可以略积极，因为CRRT本身可以清除炎性介质，减轻炎症反应，另外也能控制液体出入量，有利于液体负平衡，。快速缓解呼吸费力。

三、 缓解和阻断SIRS与脏器功能保护 1.乌司他丁和维生素C的使用；2.血液净化治疗，间断短时的血液滤过；3.引流胰腺外渗液：有积液，需要积极的引流。虽共识证据中性，结论是可能会增加腹腔感染的机会。但是对于腹腔积液量较多（已经可以引流）的情况来说，渗出是厉害的，本身也容易引起腹腔感染。引流本身有利于感染控制，引流的同时还能监测病原菌感染和变化。利于指导抗生素使用。对于腹腔感染，腹腔引流液培养阳性率明显高于血培养。特别是继发念珠菌感染，及时覆盖真菌治疗。

四、 营养治疗 早期实施EN时，往往是滋养肠道为目的，如果无法达到热卡和蛋白的目标需求，建议短时间应用PN。从少量肠内营养+静脉营养，过度到肠内营养为主，再过度到肠内营养。对急性反应期的患者，可按照目标25-35kcal/(kg*d)和蛋白质1.2-1.5g/(kg*d)，1kcal=4.2kJ。血液动力学稳定后，建议尽早开始肠内营养（有时候血管张力的恢复需要时间，当小剂量去甲维持的时，因为这段时间可能持续数天，就可以考虑开始肠内营养）。尽早实施鼻空肠管。鼻空肠管位置必须于屈氏韧带20-30cm的位置，降低营养液的反流和消除患者“假性腹胀”的感觉。所有胃管和鼻空肠管留置后，必须经影像学证实管道处于正确位置后方可实施EN。屈氏韧带也有防止反流的作用。

从腹部X线看，空肠管需经过十二指肠水平部，再穿过十二指肠空肠曲，再下20-30cm。

为什么叫鼻空肠管，管子要到空肠，屈氏韧带以下才为空肠，屈氏韧带是分界上下消化道的分界。

EN制剂的选择，建议选择短肽型制剂。我院短肽制剂包括百普力或瑞易西。

需要注意的一个概念。 再喂养综合征

Re-feeding syndrome, RS。 RS是指长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、EN或PN），所引起的、与代谢异常相关的一系列表现。临床特点包括摄入不足超过5d，启动营养前电解质紊乱、尤其是低磷血症通常被认为是RS的标志。直接死亡原因包括 感染性休克、心源性休克和心律失常。

一、 抗生素的使用 SAP建议碳青酶烯类抗生素，1周后感染未控制，则加用革兰阳性球菌的药物。同时如一直肠外营养合并腹腔感染，注意监测G,GM试验和培养，防止腹腔念球菌感染，如有腹腔引流管，持续间断送引流液培养来指导抗生素使用。

镇痛药物的选择，首选哌替啶。

二、 减轻腹腔应由压 腹腔间隔室综合征是指腹内压持续高于20mmHg且导致新发器官功能障碍，伴或不伴腹腔灌注压低于60mmGg。腹腔高压容易导致急性肾功能衰竭、呼吸衰竭和肠道功能衰竭。降低腹腔压力是防治MODS的核心措施。

减轻腹高压的办法包括疏通肠道与保护肠道黏膜，留置肛管！！ 林格氏液灌肠。 第一次解便后，可经肛管内灌注清胰汤。胃管注入清胰汤。每天两次。芒硝外敷。清胰汤主要起效的成份为大黄。

（温州医科大学附属第一医院 急诊科）