病例胸闷、咳嗽、下肢水肿5天，尝试分析是什么和为什么？

病例信息

闲来无事，看一份病例，老年科常见的主诊，平常事平常干。

【患者信息】：患者 78岁女性，因“胸闷、咳嗽、下肢水肿5天”入院。

【现病史】：患者5天前无明显诱因出现阵发性胸闷，可自行缓解，伴偶有咳嗽，无咳痰，渐进性出现下肢对称性浮肿，起初足背、踝部，逐步蔓延至膝下，未就诊及服药，5天来症状持续存在，今感胸闷较前加重，静息有气急表现，偶有咳嗽，无咳痰，双下肢水肿明显，伴有口唇、四肢末端发绀，门诊拟“心力衰竭？肺炎？”收住入院。此次起病来患者意识清楚，精神、胃纳差，平素二便失禁，近期体重未监测。

【既往病史】：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”5年余，平素无不适，未服药。“脑梗死”13年余，遗留左侧肢体活动不利，肌力1级，肌张力2级(改良ashwoth分级)，平素活动受限。“高血压”病史13年余，最高时血压不详，曾服药“缬沙坦氨氯地平片”，近期未服药，入院血压 130/88mmHg。

【入院查体】：体温 36.9℃ 脉搏 76次/分 呼吸 25次/分 血压 130/88mmHg,指氧饱和度 97%（吸氧2L/min）；意识清楚，精神差，喘息样，口唇、四肢末端轻度发绀，球结膜无水肿；咽无红肿，扁桃体不大；颈软，颈静脉稍充盈，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音，部分哮鸣音；心率76次/分，律齐，心音中等，无心脏杂音；腹肌软，压痛反跳痛阴性，肝脾胆囊肋下未及，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4次/分。四肢皮肤粗糙，双下肢对称性凹陷性水肿、足部为甚，皮温降低，双侧腘窝、足背动脉搏动存在，双下肢巴氏征阴性。双下肢皮肤可见淤紫，沿血管走形分布。

到这里初步诊断你会考虑心衰还是肺炎？或是血栓形成？伴或不伴低蛋白血症？在没血检情况下针对呼吸情况采取什么措施呢，还是单纯吸氧扛着？值班医师说家属来了就催缓解下气急，嗷嗷叫，让头大。如果家属催着处理你上什么措施，这在基层很常见了，画面感贼强。

看来管床医生思路，来了先判断1.明确有无心衰；2.判断肺部感染；3.鉴别血栓、低蛋白血症、肾功能不全等；

【检查】：入院后血气分析：pH 7.508,PCO2 45.5mmHg,P02 140.7mmHg,HCO3 36.48mmol/L,BEB 12.0mmol/L,Na 135.8mmol/L,K 3.0mmol/L,Cl 97.6mmol/L,Lac 0.88mmol/L,SO2 99.4%,P/F 485.2mmHg,FIO2 29%。 B型纳尿肽定量测定（BNP）：N-末端脑钠肽 6.4pg/ml； 生化：白球比例 2.5，载脂蛋白A1 0.96g/L，载脂蛋白B 1.33g/L，谷草转氨酶 36.0U/L，肌酸激酶同工酶 30.4U/L，氯离子 90.39mmol/L，球蛋白 18.2g/L，钾离子 2.96mmol/L，乳酸脱氢酶 258.3U/L，低密度脂蛋白 3.94mmol/L，钠离子 136.27mmol/L，前白蛋白 109mg/L，磷 0.72mmol/L，视黄醇结合蛋白 12.7mg/L，总胆汁酸 24.2μmol/L，总胆固醇 5.68mmol/L，总蛋白 63.6g/L，谷草谷丙比值 2.12； 血常规+炎症4项目：超敏C反应蛋白 157.0mg/L，血红蛋白 123g/L，血小板 289*10^9/L，红细胞压积 36.4，淋巴细胞百分比 16.4%，单核细胞数 0.69*10^9/L，中性粒细胞数 6.39*10^9/L，降钙素原 <0.03ng/ml，白介素6 58.4pg/mL，肝素结合蛋白测定 16.00ng/ml； 血凝全套：D-二聚体（定量） 0.67ug/ml，纤维蛋白原 5.25g/L，纤维蛋白降解产物测定 10.07mg/l； 肾小球滤过率：109ml/min； 肌钙蛋白：<0.05ng/ml； 红细胞沉降率：86mm/h； 心电图：窦性心律，T波改变。

炎症存在，低钾血症，酸碱平衡失调..............

入院后对症处理，后予安排完善影像学检查，结果如下：

胸部CT

超声所见：心功能参数;EF： 61 % FS：33% SV: 66 ml CO： 5.3L/min RH：79 bpm。肝胆胰脾+泌尿系彩超：肝多发囊肿，肝内多发偏高回声（血管瘤考虑，请结合临床），左肾肾窦内低回声结节（囊性考虑）。心脏彩超：左室舒张功能减退。下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。

【治疗经过及结果】：有结果去处理跟处理中等待结果和处理后总结结果，就是一个医生能力的体现，先学会是这个，再学会为什么是，最后总结原因。

每个检查单独来看好像问题都不大，每个异常指标好像都不重，但是就是感觉患者病重的样子。

1.初步诊断你会考虑什么？怎么进行干预？

2.喘息样明显，肺部明显湿性啰音、哮鸣音，优先考虑肺部炎性反应可能性大，抗炎还是抗感染；

3.下肢肿胀明显，四肢末端发绀，目前能否用心衰、肾衰、低蛋白血症解释，“干性均匀性”凹陷性水肿，伴有低钾血症，现在又作何考虑呢？

4.还有哪些需要进一步鉴别的呢？还需要进行什么检查？