经典病例（86）患者病程长，合并心脑血管疾病，使用多种降糖药物，血糖控制不理想
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：患者朱**，女，74岁，于2024-10-09就诊。
l 主诉：口干多饮多尿10年余，头晕乏力4小时。
l 现病史：患者10年余前无明显诱因下出现口千多饮、多尿、消瘦，不伴心悸突眼，无手抖易怒，无颈肿多汗等不适，2024年6月我院往院期间诊断为“2型糖尿病伴多个并发症（糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变）”。近期降糖方案为维格列汀50mg bid+格列美脲 6mg qd+卡格列净 300mg qd降糖，诉空腹血糖波动在 7-11mmol/L，餐后血糖未测量。今晨患者无诱因下出现头晕，呈昏沉感，无头痛，乏力，无意识丧失、二便失禁、肢体偏瘫等不适后出现恶寒，无发热、咳嗽咳痰等不适，遂至当地诊所就医，予针剂治疗(具体不详)后汗出明显恶寒改善，但仍头晕、乏力，患者及家属为求进一步系统诊疗收入本科。入院症见：患者神清，精神疲倦，口干多饮，胃纳一般，四肢乏力，头晕，呈昏沉感，无头痛，无胸闷胸痛心悸气促，视物模糊肢体麻木，暂无恶寒发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适，睡眠一般，大便正常。
l 既往史：既往高血压3级病史，现服用硝苯地平30mg qd+坎地氢噻16mg qd降压，血压控制尚可。既往冠心病、心功能II级、腔隙性脑梗死、动脉硬化(椎基底动脉及双侧颈内动脉颅内段、颈动脉及下肢动脉伴斑块形成)病史，现坚持服用氯吡格雷75mg+阿托伐他汀钙10mg qd抗聚、调脂稳斑治疗。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认输血史、中毒史、手术史及重大外伤史等。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。
l 家族史：否认家族遗传性、精神性疾病病史，否认家族特殊习俗史。
2、检查结果
l 体格检查：体温：37.10℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：131/86mmg。胸对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，下肢肌力5-级，余肌力、肌张力未见异常。专科检查：突眼征阴性，未触及颈部肿大。身高156cm，体重60kg，BMI=24.65kg/m2，双足底尼龙丝试验感觉减退。
l 院前辅助检查：入院即测指尖血糖18.1mmol/L。
l 入院后辅助检查：
1）实验室检查：2024-10-09血常规(五分类)：【互】白细胞计数(WBC)：24.20x109/L↑，平均血红蛋白浓度(MCHC)：312.00g/L↓：中性粒细胞%(NE%)：91.00%↑；淋巴细胞%(LYM%)：3.70%↑：中性粒细胞计数(NEU#)：22.02X109L↑；风湿5项(不含血沉)：【互】C-反应蛋白(CRP)：193.94mg/L↑；凝血4项：纤维蛋白原(Fib)：6.52g/L↑；【互】糖化血红蛋白(HbA1c)：7.80%↑；(非空腹)生化7项：【互】(随机)血糖：24.89mmol/L↑；【互】氣(C1)：94.00mmol/L↓；阴离子隙(AG)：18.30；血清B羟基丁酸测定(D3-H)：0.77mmol/L↑；肝功8项：【互】谷氨酰转肽酶(GGT)：65.00U/L↑；心肌酶6项：心型脂肪酸结合蛋白(FABP)：6.53ng/m1↑；肾功：【互】肌酐(Cr)：97.30umol/L↑，【互】尿酸(UA)：405.00umol/L↑；糖尿病2项：C肽(CPS)：2.40nmol/L↑；胰岛素(IRI)：188.70pmol/L↑；尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)：尿微量白蛋白(mALB)：85.97mg/L↑；尿肌酐(UCr)：2.94mmol/L；尿微量白蛋白/尿肌酐(mALB/UCr)：29.24；尿液分析加沉渣：白细胞团：5/u↑：【互】亚硝酸盐：阳性：【互】白细胞酯酶：1+Ca70CELLS/uL↑；【互】葡萄糖：3+ 28mmol/L↑；白细胞计数：183/uL↑。甲功3项、血脂4项、甲胎白蛋白测定、癌胚抗原测定、粪便常规均未见异常。
2024-10-10复查血常规(五分类)：【互】白细胞计数(WBC)：23.04x109/L↑；平均血红蛋白浓度(MCHC)：317.00g/L↓；中性粒细胞%(NE%)：84.00%↑；淋巴细胞%(LYM%)：7.80%；中性粒细胞计数(NEU#)：19.37x109/L↑；单核细胞计数(MON#)：1.74X109/L；降钙素原检测：29.29ng/mL↑；【互】C-反应蛋白(CRP)：188.56mg/L↑；血清β-羟基丁酸测定(D3-H)：0.09mmo1/L；
2024-10-13复查血常规(五分类)：【互】白细胞计数(WBC)：10.81X109/L↑；中性粒细胞%(NE%)：71.30%↑；中性粒细胞计数(EU#)：7.71x109/L↑：降钙素原检测：4.89ng/m↑；【互】C-反应蛋白(CRP)：70.31mg/L↑；肝功8项：【互】谷丙转氨酶(ALT)：43.10U/L↑；【互】谷草转氨酶(AST)：47.00UL↑；【互】谷氨酰转肽酶(GGT)：75.60U/L↑：肾功：【互】肌酐(Cr)：92.40umol/L↑。
2024-10-16复查血常规(五分类)：嗜碱性粒细胞计数(BA#)：0.11X109/L；平均血红蛋白浓度(MCHC)：311.00g/L【互】血小板计数(PLT)：357.00x109/L↑；(空腹)生化7项：【互】(空腹)血糖：10.69mmol/L↑；肝功8项：【互】谷氨酰转肽酶(GGT)：55.00U/L↑；【互】C-反应蛋白(CRP)：19.59mg/L↑；降钙素原检测：0.87ng/mL↑；肾功2项未见异常。血细菌+真菌培养、血厌氧菌培养未见异常。
2)心电图：1.窦性心律2.逆钟向转位3.边缘性PR间期延长 4.前侧壁T波低平，请结合临床。
3)颈部+心脏+腹部+泌尿系彩超：双侧颈动脉粥样硬化样改变伴软、硬斑块形成。双侧颈总动脉血流速度偏低。双侧颈内、颈外动脉血流速度大致正常。双侧颈内静脉未见异常。脂肪肝，肝囊肿。胆囊、脾、胰腺、双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常声像。左室壁增厚左室壁节段性运动异常。二尖瓣、三尖瓣关闭不全(轻度)。左室舒张功能减弱。左室收缩功能未见异常。
4)头颅MRI+MRA：1、双侧基底节区、侧脑室旁多发性腔隙性脑梗死及缺血灶。2、脑白质变性。3、符合脑萎缩改变。4、右侧胚胎型大脑后动脉。5、脑动脉硬化，右侧大脑中动脉水平段局限性狭窄胸部CT：1、右肺下叶微小结节，较前(2024-6-18)缩小。2、符合支气管炎表现；右肺上叶前段、下叶前基底段少许慢性炎症。
5)糖尿病周围神经病变査表：针刺痛觉、触压觉均减弱，凉温觉、腱反射未见异常。发生足溃疡风险：左：高(33.8伏特)；右：高(34.7伏特)。
3、诊断
1、2型糖尿病伴多个并发症 2型糖尿病性酮症、2型糖尿病性周围血管病变、2型糖尿病性周围神经病；
2、泌尿道感染；
3、大脑中动脉狭窄；
4、腔隙性脑梗死；
5、高尿酸血症；
6、冠心病、心功能I级；
7、高血压3级极高危组；
8、肺结节；
9、脂肪肝；
10、脑萎缩；
11、动脉硬化(椎基底动脉及双侧颈内动脉颅内段颈动脉及下肢动脉伴斑块形成)；
12、骨质疏松。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：维格列汀50mg bid+格列美脲 6mg qd+卡格列净 300mg qd降糖。
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、指导合理饮食、生活方式改变；
药物治疗：予胰岛素泵（基础量24u、三餐量7u）用至10月15日，血糖控制不佳，空腹血糖9.4mmol/L，餐后血糖波动在13.06-18.8mmol/L，于10月15日开始停用胰岛素泵，改用德谷门冬双胰岛素晚餐前36u ih+二甲双胍恩格列净505mg qd po，患者10月17日空腹血糖6.6mmol/L，餐后2h血糖10.3mmol/L，予办理出院。
2、随访情况
l 随访建议：随访1个月，德谷门冬胰岛素注射剂剂量调整为30u晚餐前皮下注射+二甲双胍恩格列净505mg bid po。血糖逐渐控制平稳，空腹血糖6-7.5mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L。
l 随访检查/检验结果：患者门诊随诊，暂未抽血复查，近3月空腹血糖大约6-8mmol/L，餐后2h血糖约10-11mmol/L。
三、总结与思考
1、病例小结
该患者病程长，合并心脑血管疾病，使用多种降糖药物，血糖控制不理想，糖化血红蛋白 7.80%，并出现酮症及多个糖尿病相关并发症。为快速缓解高糖毒性，给予患者胰岛素泵强化治疗。经强化治疗5天后，血糖仍然不达标，患者老年女性，家属及患者希望方案从简，以便提高依从性。因此，从强化治疗后的第6天开始起始德谷门冬胰岛素，晚餐前38u，皮下注射降血糖，根据血糖调整剂量，第8天开始患者血糖达标，每日一次胰岛素方案提高患者依从性，减少口服药物使用量。
此治疗方案使用后，患者血糖迅速达标，没有出现低血糖、胃肠道不良反应。持续对患者的血糖监测，血糖控制平稳，随着剂量调整，近3个月随访，患者无不良反应，血糖控制良好。
2、诊疗思考
对于血糖控制不佳、存在酮症的患者，经过短期胰岛素泵强化治疗，高糖毒性解除后，血糖仍然控制不理想者，可以改变思路，改用德谷门冬双胰岛素降血糖，其中德谷胰岛素作用长效、平稳降糖，对空腹血糖作用良好，门冬胰岛素可以降低餐后血糖，并且加用二甲双胍恩格列净片适当降低体重，大大提高患者依从性。
参考文献：
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)
