一眼洞穿系列之——被遗漏的酮症酸中毒

水木水生木

心情驿站版版主 · 发布于 2025-03-29 · 来自 Android · IP 山东山东

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丁香风云榜、推荐等 3 项荣誉

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病例信息

这是一个糖尿病酮症酸中毒的典型病例，邀请你参与评议

读过也收藏了狼人好几个酮症的帖子，恨不相逢类似病例。这不，终于来了。

个人观点不足为外人道也。

昨天，骨科送一个标本检查血气分析，出了结果，后发现明显酸中毒，但是乳酸却不高。考虑什么？是不是考虑酮症？但是血糖不高。结果如图

通过这个血气分析，还是考虑问题很严重，机体的碱几乎消耗殆尽，pH值已经失代偿表现。

翻看上一次（昨天）的结果

昨天已经明显异常了。昨天的尿常规已经是酮体阳性了。不知道处理了没有。

感觉这个病人很重，搞不好会出大问题。毕竟是自己同事，还是帮他一把好。这个观点不是为了自己多一个人情，是现在的大环境不好，即使大环境很好，我们也要同心协力。主动联系骨科同事，问有没有一个呼吸困难的病人，回应没有，那查血气分析这个病人，什么情况了？回应，恶心呕吐，吃啥吐啥，好几天了。骨科的骨折已经处理了没有问题了，准备转到消化科。同事还不知道病情严重。告诉他可能是个酮症，回应那我让内分泌会诊，或者转到你那边ICU。我说好。我心想快转来吧，不然出问题了，吃不了兜着走。为了drg，办理出院再入院。

【患者信息】：老年女姓，骨折术后，骨不连，再手术。

【主诉】：恶心、呕吐3天。

【现病史及既往史】：老年女姓，患者既往有"高血压"病史25年，口服药物治疗（具体药物不详），控制情况不详；既往"糖尿病"病史25年，口服"恩格列净"等药物治疗，控制情况不详。3年前行右股骨多段骨折内固定术，6天前行骨折断端清理、植骨、再定。（因为骨不连）

患者约3天前住院期间出现恶心、呕吐，饮食及食欲下降，无发热，无意识障碍，无腹泻，予"溴米那普鲁卡因"等药物治疗，效果不佳，行血气分析检查示酸中毒，门诊以"糖尿病酮症酸中毒"收入院，患者自本次发病以来，神志清，精神差，饮食及食欲差，夜间睡眠差，大小便正常，近期体重变化情况不详。

T:36.3℃P:106次／分R:30次／分BP:122/66mmHg。老年女性，发育正常，营养良好，深大呼吸。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅检查无畸形，双眼脸无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无特殊发现。口唇无紫绀。颈软，气管居中，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，心率106次／分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肠鸣音正常。双下肢无水肿。右下肢及腰背部见大面积青紫，双下肢见轻度花斑，右大腿外侧见无菌敷料包扎。四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动可触及，双侧巴宾斯基征阴性。

【检查】：辅助检查：2025-03-28 08:47:25 血气分析：*PH值7.1↓，氧分压51.71mmHg，二氧化碳分压17.84mmHg，钾3.87mmol/L◇钠140.76mmol/L◇钙1.043mmol/L↓，氯117.96mmol/L 个，乳酸1.39mmol/L,＊葡萄糖9.52mmol/L，氧和血红蛋白86.28%，功能氧饱和度88.16%↓，实际碳酸氢盐浓度5.20mmol/L↓，血浆中的标准重碳酸盐浓度7.60mmol/L↓，阴离子间隙21.5mmol/L个，剩余碱﹣22.89mm当前记录已被锁定！细胞外剩余碱﹣24.76mmol/L，缓冲碱负离子浓度23.70mmol/L↓。尿液分析＋尿沉渣：白细胞59.10/ul，红细胞169.4/ul，红细胞（高倍）30.49/HPF，白细胞（高倍）10.64/HPF，管型（低倍）2.32/LPF,*酮体3＋个，＊尿潜血＋-,*PH值5.0,＊葡萄糖4+。]

【临床诊断】：1．糖尿病酮症酸中毒2.2型糖尿病3．高血压4．代谢性酸中毒5．右股骨骨折断端清理、植骨、再固定术后

【治疗经过及结果】：1，补液。2点补充胰岛素。3，纠正酸中毒。4，对症处理，抗凝预防血栓等。

补液，补充胰岛素，也补充了小苏打250毫升泵入

四个小时后，液体正平衡1000（补液两千多包括经口摄入，患者尿量很多，导致正平衡减少），胰岛素0.1u／㎏／h。复查血气分析，尿常规。