肾活检病理是糖尿病肾病的患者如何解决大量蛋白尿、低蛋白血症？

病例信息

【患者信息】：董某，男，32岁

【主诉】：双下肢水肿1年余，乏力1天。

【现病史及既往史】：1年余前患者无明显诱因出现双下肢、双眼睑水肿，呈凹陷性，伴有间断腰痛，无血尿，无食欲减退，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无尿量减少，无皮疹、关节酸痛等不适，未进行相关治疗。1年前发现泡沫尿，10月前出现口干、多饮，7月前因体重减轻（近4月体重减轻15kg）就诊外院，化验：血糖6.79mmol/L，白蛋白23.26g/L，总胆固醇5.85mmol/L，尿蛋白3+，尿葡萄糖3+，尿红细胞3.03/HP，24小时尿蛋白10684.59mg/24h（尿量3.3L），微量白蛋白/肌酐939.32mg/mmol，诊断“2型糖尿病，糖尿病肾病IV期”，予降糖等治疗后，水肿、口干、多饮、夜尿次数增多等症状减轻，仍有泡沫尿，出院后未规律服药。4月前就诊我科，予完善肾活检，病理结果提示：1、结节型糖尿病肾小球硬化症（I型）；2、缺血性肾损伤。1天前患者出现乏力不适，今为求进一步诊治收入我院。近期精神可，睡眠可，食欲可，大便正常，小便同前，体重无明显变化。

既往史：5年前发现血压升高，最高达200/120mmHg，口服苯磺酸氨氯地平（1片/次，2次/天），厄贝沙坦氢氯噻嗪（2片/次，1次/天），平时收缩压控制在140-150mmHg；4个月前诊断“冠状动脉粥样硬化心脏病”，口服阿托伐他汀（1片/次，1次/天），阿司匹林肠溶片（100mg/次，1次/天）；8月前发现甲状腺功能减退，口服优甲乐，现甲功恢复正常，未再服药；8月前就诊外院完善检查后诊断“2型糖尿病 2型糖尿病性视网膜病变 2型糖尿病性周围神经病变 血脂异常 低蛋白血症 双肺结节 胆囊结石”，予对症治疗，病情好转出院。

生长史、家族史无特殊。

查体：生命体征平稳，颜面、四肢无水肿，心肺腹查体无明显异常。

【检查】：4月前患者肾脏穿刺病理结果回报如下：光镜下：肾活检组织可见27个肾小球，其中6个球性硬化，3个缺血性硬化，其余肾小球毛细血管袢肥大，肾小球系膜细胞和基质重度弥漫增生，K-W结节形成，基底膜弥漫增厚，节段毛细血管袢微血管瘤样扩张，肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性，灶状刷毛缘脱落，多灶状萎缩，管腔内见少许蛋白管型。肾间质多灶状淋巴细胞、单核細胞及少量嗜酸性粒细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚伴玻璃样变，内膜纤维性增生硬化。刚果红染色阴性。von Kossa染色在少数肾小管管腔、少数肾小管上皮胞浆阳性。免疫组化：C4d+++ 肾小球毛细血管壁、节段小动脉壁颗粒样沉积。病理诊断：符合：1、结节型糖尿病肾小球硬化症（I型）；2、缺血性肾损伤。电镜观察：半薄切片：3块肾组织，可见3个肾小球。肾小球系膜细胞和基质中至重度增生，以基质增生为主，基底膜弥漫均质性增厚、节段内疏松层增宽，上皮足突大部分融合，节段上皮下、节段基底膜内块状电子致密物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性伴溶酶体增多，部分萎缩。肾间质淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生。电镜诊断：符合糖尿病肾病，不除外合并免疫复合物介导的肾小球肾炎。会诊意见：符合糖尿病肾病，不除外合并免疫复合物介导的肾小球肾炎。

免疫荧光如下：

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【临床诊断】：肾病综合征 2型糖尿病肾病IV期 2型糖尿病 2型糖尿病性周围神经病 低蛋白血症 高血压病3级(极高危)    高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病

【治疗经过及结果】：

凝血纤溶六项：*纤维蛋白原含量:6.20g/L↑;*活化部分凝血活酶时间:37.3秒↑;

生化全套：肌酐(酶法):114.7μmol/L↑;估算肾小球滤过率:72.37mL/min/1.73m^2↓;总蛋白:43.9g/L↓;白蛋白(溴甲酚绿法):20.5g/L↓;白球比:0.9↓;甘油三酯:2.70mmol/L↑;高密度胆固醇:0.70mmol/L↓;低密度胆固醇:3.47mmol/L↑;小而密低密度胆固醇:1.633mmol/L;

全血细胞分析+网织红细胞：★白细胞:11.82×10^9/L↑;淋巴细胞绝对值:4.21×10^9/L↑;单核细胞绝对值:0.78×10^9/L↑;嗜碱细胞绝对值:0.11×10^9/L↑;★红细胞:4.04×10^12/L↓;★血红蛋白:123g/L↓。

外周血形态组合：淋巴细胞:42%↑;嗜酸细胞:0%↓;嗜碱细胞:3%↑;

抗链O、抗核抗体、血尿蛋白电泳、血尿轻链组合、ANCA、补体、感染筛查等化验无明显异常

24h尿蛋白定量:10.840g/24h↑（尿量:4000ml）

抗PLA2R抗体、膜性肾病抗体10项均为阴性

胸腹盆CT：双肺微小结节，随诊复查 双肺轻度坠积性改变 双肾周筋膜增厚。 腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。未见腹腔积液。胰腺炎改变，较前新发，请结合临床实验室检查 胆囊结石 盆壁软组织见多发片絮影。膀胱壁略增厚，请结合临床。 盆壁皮下软组织水肿改变。

腹部超声：胆囊多发结石 肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常；

泌尿系血管超声：右肾大小12.9×6.3×5.8cm，实质厚1.5cm，左肾大小11.8×6.1×5.9cm，实质厚1.5cm，双肾动脉可视部分血流未见明显异常 双肾静脉可视部分血流未见明显异常；

心脏超声：静息状态下 左房扩大 左室肥厚 二尖瓣少量返流 左室舒张功能减低；

甲状腺超声：甲状腺不均质改变，建议结合实验室检查 甲状腺左侧叶下极下方低回声结节，甲状旁腺来源？请结合临床 右侧甲状旁腺区未见明显异常占位 双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结【请普外科会诊，意见如下：建议每6个月复查甲状腺超声检查，定期甲状腺专科门诊复诊，必要时完善超声引导下穿刺取活检明确病理】

当前用药：目前使用达格列净、非奈利酮、降脂（阿托伐他汀、依折麦布）、复方α酮酸片、降压药（氯沙坦钾、硝苯地平控释片、特拉唑嗪）、泮托拉唑

总结与讨论

1、患者病理结果是糖尿病肾病，但无法解释患者目前存在大量蛋白尿、低蛋白血症。下一步需要行什么检查明确病情？如何调整治疗？

2、患者入院多次监测血常规白细胞高，且以淋巴细胞为主，且肾活检检电镜提示免疫复合物介导的肾小球肾炎，如何除外？下一步怎么办？

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