不做肾活检咋办
病例信息
简要病史：60岁男性患者，否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，2月前无明显诱因出现下肢水肿，无肉眼血尿，无呼吸困难，无关节痛，无皮疹、口腔溃疡、光过敏，未在意，化验：24小时尿蛋白定量 5.720g/24h↑,生化:总蛋白 63.7g/L↓,白蛋白 31.8g/L↓,葡萄糖(酶法) 6.28mmol/L↑,总胆固醇 7.26mmol/L↑,甘油三脂 2.57mmol/L↑,肌酐正常，明确诊断为，肾病综合征化验PLA2R小于5RU/ml，血管炎、dsdna无异常，化验类风湿因子、补体、免疫球蛋白无异常，予以抗病毒治疗，监测HCV-RNA小于1.5E+01,规律口服百令等药物，但仍有浮肿，逐渐加重，伴有腹胀肌及活动后气短，20天前复查24小时尿蛋白定量 9.568g/24h↑,生化3(生化常规):白蛋白 26.7g/L↓,尿素 13.10mmol/L↑,肌酐 152.9umol/L↑,尿酸 474umol/L↑,总胆固醇 7.13mmol/L↑,低密度脂蛋白胆固醇 4.39mmol/L↑,二氧化碳(HCO3) 22.7mmol/L，为进一步诊治门诊以肾病综合征收入我科，病来无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
体格检查：T:36.3℃,P: 84次/分,R:18次/分,BP:126/71mmHg,神清语明，问话可正确回答，双肺呼吸音清，下肺呼吸音弱，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，全腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肾区无明显叩痛，双下肢水肿。
辅助检查
血常规五分类+超敏C反应蛋白+血清淀粉样蛋白A:淋巴细胞绝对值 0.71×109/L↓,血红蛋白 99g/L↓,血清淀粉样蛋白 32.22mg/L↑,超敏C反应蛋白(POCT) 10.0mg/L↑,白细胞 4.26×109/L,中性粒细胞百分比 74.3%,血小板计数 184×109/L,尿常规(流式+仪器法):(流)白细胞计数 104.4/ul↑,(流)红细胞计数 118.20/ul↑,(流)上皮细胞计数 14.4/ul↑,(流)管形计数 18.05/ul↑,(G)潜血 2+cells/uL。风湿两项(ASO.RF):白蛋白 23.5g/L↓,肌酐 231.3umol/L↑,类风湿因子 60.1IU/ml↑,补体C3(新) 0.42g/L↓,外送血游离轻链：lambda 136mg/L，kappa 152mg/L，kappa/lambda 比值1.12。
临床诊断：肾病综合征 丙肝相关性肾小球肾炎可能性大 急性肾功能不全
处理分析
低蛋白、浮肿、大量蛋白尿，肾病综合征诊断明确，PLA2R小于5RU/ml，无特发性膜性肾病依据。风湿两项(ASO.RF):白蛋白 23.5g/L↓,肌酐 231.3umol/L↑,类风湿因子 60.1IU/ml↑,补体C3(新) 0.42g/L↓,白蛋白持续下降，肌酐入院前升高，病情进展。
分析与鉴别：
当前合并急性肾衰竭或急进性肾衰竭可能性，泌尿系彩超无双肾增大及缩小，无ASO升高，尿常规有上皮细胞、管型、红细胞、白细胞，虽尿中成分较多，但无链球菌感染后肾小球肾炎依据。（病理特点为毛细血管内增生及渗出性病变、上皮侧驼峰样免疫复合物沉积为主）
无特殊药物应用史、无梗阻性肾病依据。急进性肾炎中，患者血管炎化验阴性，除外I型和III型。II型多见于IgA肾病、膜增值性肾病、系统性红斑狼疮等疾病，患者补体降低，合并胸腔少许积液，但红斑、关节痛等临床表现，dsdna无异常，暂无系统性红斑狼疮依据。
丙型肝炎合并膜增殖性肾小球肾炎时可有类风湿因子升高及补体低下，同时可合并冷球蛋白血症性肾小球肾炎，建议肾穿刺明确病理类型，患者及家属拒绝（最常见为I型MPGN：光镜呈膜增殖改变，系膜细胞及基质沿内皮细胞及基底膜之间间隙插入，基底膜呈双轨征，内皮下条带状电子致密物沉积；合并冷球蛋白血症时还具备内皮下和毛细血管腔内可见大量免疫复合物沉积、形成白金耳或微血栓，电镜下可见微管样、指纹样结构沉积）。HCV相关MPGN特点如下：内皮下免疫复合物沉积较多，大量单核巨噬细胞、多形细胞浸润于小球及间质，可有血管炎及纤维素样坏死。
丙肝相关性肾小球肾炎常见病理类型有I型，II型、III型混合型冷球蛋白血症。
免疫荧光或组化：IgM、IgG、补体C3、HCV抗原颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，轻链可有kappa沉积系膜区、毛细血管壁、透明血栓中。电镜下呈现内皮下和毛细血管腔内可见大量免疫复合物沉积、形成白金耳或微血栓，电镜下可见微管样、指纹样结构沉积。非冷球蛋白肾小球肾炎以I型MPGN多见，可有膜性肾病、IgA肾病等病理类型。
问题讨论
故根据当前化验分析，患者丙肝相关性肾小球肾炎可能性大（MPGN）。治疗方面，可尝试应用糖皮质激素和或免疫抑制治疗，完善肺CT：与2024-03-14胸部CT平扫对比左肺下叶新发炎症可能，双肺多发病变，较前未见明显改变，双肺气肿灶、主动脉及冠状动脉粥样硬化、右侧胸膜陈旧病变、左侧胸腔新发少许积液、腹水，予抗感染治疗后应用糖皮质激素40mg qd ivgtt,拟加用吗替麦考酚酯或利妥昔单抗免疫抑制治疗。
