病例预防脑出血人人有责

病例信息

【患者信息】： 患者男，51岁，汉族。

【主诉】：因“右侧肢体不灵约5小时”于2025年3月15日14时09分入院。

【现病史及既往史】：病例特点 : 5小时前患者被发现昏倒在地，并呕吐，呕吐为胃内容物，无肢体抽搐、无大汗淋漓，大小便不详，未做特殊处理，急拨120，送入我院急诊科，急诊急查颅脑CT示：左侧脑出血并破入脑室，遂以“左侧基底节区脑出血”收入我科，患者急性起病，一般情况不详，大小便不详。既往史：既往于1997年因外伤行脾切除术，并进行自体输血；既往高血压病病史(具体不详），否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。查体：T36.5℃；P89次/min；R：13次/min；BP：154/103mmHg；患者中年男性，神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm。直接、间接对光反射均迟钝。颈软，无抵抗，颈部可见大面积皮肤擦伤，心率89次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音,心前区未闻及杂音。听诊双下肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。腹软，腹部可见20厘米手术刀口,已愈合，腹壁未见静脉曲张，肝肋下缘未触及，脾肋下缘未触及，肠鸣音正常。脊柱:脊柱生理弯曲存在。四肢发育正常，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力查体不配合。生理反射存在，右侧肢体巴氏征阳性，左侧肢体巴氏征阴性。

【检查】：

【临床诊断】：1.左侧基底节区脑出血2.脑疝3.高血压2级 很高危

【治疗经过及结果】：患者入院后完善相关检查，在急诊全麻下行“脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后予以脱水降颅压，抗感染，呼吸机支持等对症支持治疗。

总结与讨论

患者今拔除气管插管，自主呼吸尚可，意识尚清，能正常交流，吐词尚清，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力2级，肌张力不高。患者青壮年。积极控制血压，预防出血性卒中。