病例病例讨论——脑出血

2021年10月11日 22:36

患者 孙某某，男 ，56岁

主诉：意识不清伴左侧肢体活动受限13小时。

现病史:患者家属代诉2021-10-10 21:00许，饮酒后呕吐、腹泻数次，家属予“刮痧”处理(具体不详)，未就医;今晨07:30许发现意识、言语不清，伴大小便溺床，无肢体抽搐，伴左侧肢体抽搐，伴左侧肢体活动不灵，遂于陆良县人民医院就诊，急诊予气管插管后收住ICU治疗，应家属要求转我院拟行“双侧侧脑室钻孔引流术”，遂于带管收入。

3、既往史:患高血压病史8年，未规范治疗，具体血压值及控制情况不详。高酗酒10年余（200-300ml/d），常醉酒。否认“糖尿病、脑卒中”病史;否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详，否认“肝炎、结核”病史。

4、查体:病情危重，气管插管便携式呼吸机辅助呼吸平车入科，入科后连接呼吸机(模式:SIMY f 15次/分 YT 420ml PEEP 5cmHo2 Fo2 40%)1:37.4CP:96次/分BP:128/91mmHg，SPO2:%:96%，GCS评分:(E1VTM3)，RLS评级:6级，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆约(2mm)，对光反射迟钝，无震颤;口唇干燥，无发绀，气管插管在位通畅(距门齿距离24cm)。甲状腺双侧一致，无肿大;颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部皮肤未见疱疹，腹软，无肌紧张，肝缘未触及，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，无气过水声。双下肢无浮肿。专科检查:眼底未魔入，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，双眼球无震颤。颅神经检查不配合;右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力弱，左下肢巴彬斯基征(+)，夏多克征(+)，欧本海姆征(-)，戈登征(-)霍夫曼征(-)，罗索里摩征(-)，脑膜刺激征:颈软，克尼格征(-)，布鲁津斯(-)。

入院颅脑CT:右侧丘脑脑出血并破溃入脑室系统(双侧侧脑室、三脑室、四脑室内);出血量约20ml。

治疗经过：入院后明确诊断，排除手术禁忌，10月11日在全麻下行“双侧侧脑室钻孔引流术”，术后生命体征平稳，给予脱水降颅压、抗感染、控制血压、补充电解质、加强营养、防治并发症等治疗。

10月16日拔管后复查CT提示：脑室系统基本吸收

10月18日中午患者出现抽搐，短暂持续后迅速恢复，后行脑部CT提示：1.右侧丘脑脑出血并破溃入脑室系统，引流管取出术后；2、右侧额叶血肿；

明确诊断后，排除手术禁忌，10月19日在全麻下行“开颅探查+血管清除+去骨瓣减压。”术后给予降颅内压……尿激酶溶栓促进引流等治疗。

术后2天CT：血肿减前明显吸收

分享内容：1.脑出血患者的规范化治疗？

2.患者再次出现脑出血加重的因素？

一、治疗规范

•➤血压管理

•（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

•（2）对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的，对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。

•（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测。

•➤血糖管理 

•血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L 时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

•➤体温  

中枢性高热、吸收热  、感染   针对病因治疗。

•➤ 止血药物治疗

•止血药物： 氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用。

•➤颅内压升高处理

•颅内压增高的处理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇和高渗盐水静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高，必要时可行颅内压检测。

•➤ 肺部感染

肺部感染:脑出血后意识不清醒患者，长期卧床，坠积肺部感染发生率较高。急性中枢神经系统损伤性疾病，可发生神经源性肺水肿。

•➤癫痫发作

 （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。

（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗。

（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。

•➤深静脉血栓和肺栓塞的防治

•（1）卧床患者应注意预防DVT；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查。

•（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。

•（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件；不推荐弹力袜预防深静脉血栓。

•➤营养支持

术后营养支持原则上以经肠营养为首选，也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量25-30KCAL/kg，若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。

•➤早期康复治疗

康复治疗总的原则：如有可能，应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。

•➤其他治疗措施

1.呼吸道管理:若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。

2.预防应激性溃疡:脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

3.护理规范：口腔护理、排痰护理等。。

4.。。。。。。。

补充点：隆德概念——捆绑式治疗

●降低机体应激反应及脑能量代谢：艾司洛尔+右美托咪定

●主动镇静镇痛；适当联合美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);、可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv)；必要时小剂量的硫喷妥钠（0.5-3mg/h）

●降低脑毛细血管静水压：通过降低平均动脉压达到降低脑的灌注压。

●维持胶体渗透压及控制液体平衡：输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿（呋塞米 1-3mg/h）维持胶体渗透压

●维持脑血流量的基础上，降低脑血容量：硫喷妥钠+双氢麦角胺

二、患者再次出现脑出血加重的因素？

补充点———术后再次出现出血的判断：（需及时复查CT！！）

a)意识障碍加深;

b)瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝可能;

c)血压升高或Cushing反应；（发现当颅内压增至接近动脉舒张压时，动物的血压显著增高，脉搏减慢，脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱，终于呼吸停止，最后心跳停搏死亡。这一实验结果与临床上急性脑损伤中所见十分相似，因此，这些生命体征改变，即全身血管加压反应亦被认为是颅内压增高的典型表现，并称之为库欣反应。）

d)侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退;

e)颅内压监测显示颅内压升高。

•➤迟发型脑出血

•➤脑动脉瘤

•➤烟雾病

•➤。。。。。。。？