病例经验：脑出血谵妄给予大承气汤口服一日搞定

脑出血患者容易出现便秘，一方面原因是由于常常使用甘露醇脱水降颅压治疗水分丢失过多，因意识障碍水分摄入不足；另一方面不适应床上排便，卧床休息引起肠蠕动减慢；还有就是神经功能受损影响排便；以上原因中，以老年患者最为常见。患者由于便秘导致谵妄的情况在临床诊疗中屡屡皆是，需要引起我们的注意。

我们面临的矛盾如下：

目前，关于如何改善脑出血便秘的研究比较多，有穴位敷贴、指法扩肛、中药汤剂、液体管理等多种多样的措施。

近日，我科遇到一例高处坠落伤致蛛网膜下腔出血、头骨多处骨折的患者，常规使用甘露醇125mlq8h脱水降颅压，给予氨甲环酸止血1g/次、6h/次、静滴，不超过3天，给予尼莫地平控制血压等对症治疗。3天后，患者出现高热，谵妄，诉腹痛，大便几日未解。腹肌稍紧，腹部无明显压痛及反跳痛。给予灌肠，指法扩肛在直肠处扪及几粒干结的粪便，未触及较多的大便滞留直肠。行腹部CT提示空肠肠管广泛积气、扩张，未见确切液平。考虑患者使用甘露醇脱水导致津伤热盛，大便秘结，腑气不通，胃肠浊热，上扰神明，出现谵妄，加之灌肠出几粒干结粪便，中医辨证阳明腑实，阳明腑实有轻重之分，轻者给予小承气汤，重者给予大承气汤，重症患者本着就重不就轻的原则，给予大承气汤颗粒配方（大黄12g、厚朴24g、枳实12g、芒硝9g），每日三次，每次一包冲服，当日夜间，患者大便出，热退，神志逐渐好转，中病即止，次日停服大承气汤。

讨论：脑出血患者的便秘发生率很高，中医药治疗有明显的优势，但需要用到辨证论治，并不适合西医临床专业的医师。大承气汤源自张仲景的《伤寒论》，只针对阳明腑实证，适用于具有“痞、满、燥、实”四大特征的患者，可以明显改善患者的肠道功能，促进大便的排出，减少因便秘而发生谵妄的概率，具有安全性高，副作用小，经济效廉的优势，是否适合所有的脑出血患者，还有待进一步的临床研究。