有关脊柱的一病例,各位前辈请指导。
现病史:患者于10年前无明显诱因出现腰痛,并向左臀部及下肢放射,时伴右下肢酸痛,腰部及髋膝部活动受限。症状反复渐重,行走困难,下蹲后站起困难,久行后症状加重,伴跛行,休息后症状可部分缓解,未行特殊检查和治疗,病程中无高热、盗汗,无行走乏力、大腿萎缩等伴随症状。
入院查体:一般情况可,剪刀步态,腰椎无侧弯畸形,生理弯曲变大,腰肌痉挛,腰4/5棘突压痛,叩击痛阳性,向左臀放射,左坐骨神经沿线压痛,腰椎活动度前屈受限30度,后伸不能。直腿抬高试验双侧40度阳性,加强征阳性,仰卧挺腹试验及屈颈试验均为阳性。右“4”字征试验阳性,右膝关节活动受限,双下肢肌力正常,肌张力稍高,双下肢自腹股沟以下皮肤感觉过敏,左侧为甚,腹壁反射正常,膝踝腱反射亢进,巴氏征阳性,踝阵孪,左下肢本体觉减弱。
辅助检查:1、ct:腰4/5椎间盘突出,腰椎管狭窄 2、腰椎明显竹节样改变,未见明显骨质破坏,骨盆平片未见异常。3、抗“O”、类风湿因子、血沉及碱性磷酸酶检查均正常。4、mri:腰3/4、4/5、腰5骶1椎间盘突出,黄韧带增厚,椎管狭窄,腰3/4左侧侧隐窝变窄,神经根受压,腰4/5双侧侧隐窝变窄,神经根受压,脊髓圆锥及马尾未见异常信号。胸髓未见异常信号灶,椎管无狭窄,未见占位性病灶。5、b超:肾结石并轻度积水,轻度脂肪肝。6、心电图:窦性心动过缓,部分t波改变。
呼呼,病历汇报完毕,请各位前辈发表一下自己的分析意见。。。。