病例讨论：扑簌迷离的腰腿痛

病例信息

患者资料：

患者姓名：Xxx

性别：女

年龄：73岁

入院时间：2024-05-07 10:12

首次病程记录时间：2024-05-07 11:22

主诉：

患者，女，73岁，因“腰痛8年，加重伴左下肢麻痛半年”于2024-05-07 10:12由家属陪同入院。

一、病例特点：

1. 老年女性，慢性病程。

2. 患者8年前出现腰背部疼痛，活动时疼痛加重，行走、活动困难，无头晕、头痛，无胸痛、腹痛。

3. 半年前症状加重，出现左下肢麻痛，现患者无法坐卧，翻身、侧卧困难，给予物理治疗，症状无明显缓解。

4. 门诊诊断为“腰椎间盘突出伴神经根病”而收入我科。

既往史：

1. “高血压”病史年，长期口服药物治疗，控制尚可。

2. 无“糖尿病”病史，无“肝炎”、“伤寒”等传染病史，无“心脏病”病史。

3. 预防接种史不详，无输血史及药物过敏史。

二、体格检查：

1. 生命体征：体温36.4℃，脉搏73次/分，呼吸17次/分，血压155/91mmHg。

2. 神志清醒，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，咽无充血，扁桃体无肿大。

3. 颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

4. 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5. 腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4欣/分。

6. 双下肢无水肿，VAS评7分，腰椎生理弯曲度存在，无侧弯畸形，腰2-骶1棘突压痛，无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。叩击痛，椎旁机紧张，腰椎活动受限，左髂前上棘压痛。左股部外侧、小腿外侧及足底感觉减退。左臀部放射致左小腿麻木、疼痛，双下肢直腿抬高阴性，加强试验阴性。左足晦指背伸肌力减弱，右足晦指背伸肌力正常，4字试验(-)。

三、辅助检查：

腰椎磁共振（MR）检查显示L3-S1椎间盘膨出，后方硬膜囊受压，L4/5间盘水平左侧隐窝狭窄，继发性椎管狭窄。椎体边缘骨质增生。

腰四五椎间盘脱出 极外侧突出

腰4/5椎间孔变窄，神经根管狭窄，神经根压记

腰五骶一

腰4/5

腰4骶一

四、初步诊断：

1. 腰椎间盘突出伴有神经根病

2. 腰椎椎管狭窄

3. 高血压2级（高危组）

五、诊疗计划：

1. 完相关检查：血细胞分析、血型、尿液分析、沉渣镜检、粪便常规、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体等。

2. 请示叶军科主任指导治疗。

3. 卧床制动休息，消肿止痛等对症治疗，择期手术治疗。

六、后续查房记录：

2024-05-07 15:00 主治医师查房记录内容：

今随主治医师查房，患者腰背部疼痛，行走、活动困难，无发热，无咳嗽咳痰。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大、小便正常。查体发现，生命征正常，神志清楚，VAS评分7分，腰椎生理弯曲度存在，无侧弯畸形，腰2-骶1棘突压痛、叩击痛，椎旁机紧张，腰椎活动受限，左臀部放射致左小腿麻木、疼痛，双下肢直腿抬高阴性，加强试验阴性。左足晦指背伸肌力减弱，右足晦指背伸肌力正常，4字试验(-)，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。根据辅助检查腰椎磁共振显示L3-S1椎间盘膨出，后方硬膜囊受压，L4/5间盘水平左侧隐窝狭窄，继发性椎管狭窄。椎体边缘骨质增生。刘刚主治医师查看患者后指示：患者主要责任椎在腰4/5椎间，可能同时具有腰4出口神经根和腰五行走根同时受压，不排除腰五骶一间盘突出，为进一步明确责任椎，明日10:00在CT室CT引导下局麻下行腰椎间盘突出诊断性封闭术。

处理分析

今日在CT引导下，行腰四五左侧椎间孔诊断性封闭治疗

这是一种诊断性神经阻滞术，用于确定患者症状的来源，可能与腰椎L4/L5水平的神经根问题相关。

程序

1. 引导：该程序在CT（计算机断层扫描）引导下进行，这有助于精确放置针头。

2. 解剖目标：目标是左侧L4/5椎间孔。这是椎骨之间的开口，神经根从这里退出脊柱。

3. 技术：通过L5上关节突的尖端引入一根长穿刺针，以进入椎间孔。

4. 症状诱导：针头放置后，患者在左下肢（包括大腿、外侧小腿和脚）出现麻木和疼痛。这种症状诱导很重要，用于确认针头影响了患者常见症状的责任神经。

5. 利多卡因注射：在确认正确的位置和症状再现后，注射了2毫升利多卡因（一种局部麻醉剂）。这导致左侧大腿和小腿的疼痛缓解，进一步确认了L4/5水平的涉及。

诊断价值

症状映射：针头插入后患者典型的疼痛和麻木模式的诱发，以及利多卡因注射后的随后缓解，表明L4/5神经根可能在患者的症状中有重大贡献。

疼痛源头确认：利多卡因注射后特定区域疼痛的消失有助于确认L4/5神经根是疼痛的关键来源。

临床含义

下一部治疗选项：了解特定的脊椎水平和神经根涉及可以指导进一步的治疗选择，这可能包括用于长期缓解的类固醇注射，针对减少该水平压力或刺激的物理治疗，或者如果保守治疗失败，甚至可能需要手术干预。

预后信息：对诊断性阻滞的反应还可以提供关于未来针对此神经根治疗可能成功的预后信息。

后续跟进

监测和评估：手术后持续监测患者的反应至关重要。评估疼痛缓解的持续时间及任何副作用或并发症，对于规划后续步骤非常重要。患者在注射利多卡因五个小时内左股外侧，小腿外侧疼痛消失，遗留麻木。自觉疼痛缓解70%。

这一程序是脊柱和神经根疼痛诊断路径中的关键组成部分，有助于确保后续治疗正确针对，更有可能有效。

问题讨论

患者为73岁女性，肥胖，左股外侧及小腿外侧疼痛 麻木 以麻木为主，屈伸及外展髋部可诱发由股外侧到小腿外侧、足外侧及足底的疼痛。直腿抬高实验阴性、CT及磁共振提示腰四五椎管狭窄，极外侧椎间盘突出，椎间孔诊断性封闭提示此部位为责任靶点

请问治疗方式？

腰五骶一左侧神经根管需要减压吗？