急性房颤急诊治疗

一、概述

1.急性房颤是急诊常见的心律失常，指阵发性房颤发作期、持续性房颤快速心室率加重期，或因急重症（如感染、ACS、心衰等）首次发现的房颤。其发病率随年龄增长而升高，中国60岁以上人群患病率达1.87%，且与住院时间延长、死亡率增加相关。《急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）》为其提供了诊断、评估及治疗的标准化流程。

二、心室率控制

1.基础与目标：心室率控制是稳定血流动力学、改善症状的核心，目标需综合评估患者状态，可选择严格（静息<80次/分，活动<110次/分）或宽松控制（静息<110次/分）。

2.药物选择：① 首选药物：血流动力学稳定的患者首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）。② 洋地黄类：适用于合并心衰（尤其左心室射血分数<40%）的患者。③胺碘酮：左心功能显著降低或药物无效时的备选，肾功能不全者需调整剂量。④ 联合治疗：多种药物可联用，需动态监测心率以防心动过缓。

三、抗凝治疗

策略与药物： NOAC为首选：非瓣膜性房颤患者推荐直接口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群），起效快、无需常规监测。抗凝时机：房颤持续时间不明或≥48小时，复律前需充分抗凝3周或使用负荷量药物；复律后至少抗凝4周。特殊情况：新诊断未抗凝者可先给予肝素/低分子肝素（尤其老年患者）。禁忌与监测：活动性出血、严重肝肾功能不全为抗凝禁忌；华法林因治疗窗窄、需频繁监测，非首选。

四、 可逆性病因处理

1.急性房颤常由感染、电解质紊乱、急性冠脉综合征等触发，需积极纠正诱因。例如：① 感染：控制感染源。②高血压/心衰：优化血压及心功能。③生活方式调整：减少酒精、咖啡因摄入，改善睡眠。④综合管理：通过ABC路径（抗凝/卒中预防、症状管理、合并症优化）降低复发风险。

五、 特殊临床问题

1.合并心衰：一线使用静脉洋地黄类药物，药物复律首选胺碘酮，抗凝推荐NOAC。

2.合并COPD：首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率，血流动力学不稳定时电复律。

3.合并ACS/PCI：无禁忌时使用NOAC+P2Y12拮抗剂二联抗栓，降低出血风险。

4.合并脑卒中：纳入卒中单元管理，缺血性卒中后48小时内启动NOAC（无禁忌）。

六、总结

急性房颤管理需遵循“稳定血流动力学→病因治疗→抗凝预防卒中”的流程，结合患者具体情况选择心室率或节律控制策略，并重视多学科协作（如妊娠期、老年患者）