病例经典病例（1）患者老年男性，长期患有多种慢性疾病，包括2型糖尿病并糖尿病肾病等

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者 男性，73岁，因血糖升高15年，双下肢浮肿15天，于2024年8月1日就诊。

l 现病史：患者15年前于外院发现血糖升高，当时无明显口干、多饮，无多尿及体重减轻，测随机血糖15mmol/L，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，予口服二甲双胍治疗。当时血糖可下降，但血糖控制一般，曾多次调整降糖药物。近期降糖方案为：“二甲双胍 0.5g tid”“恩格列净 10mg qd”“格列美脲 2mg 早餐前”。血糖控制在空腹8~9mmol/L，餐后2h控制在12~15mmol/l。15天前无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，胫前及足背明显，朝轻暮重，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰。曾在门诊治疗，测血肌酐122.6μmol/L，尿常规：尿蛋白1+，眼底照相：双眼糖尿病视网膜病变III期。门诊予格列美脲、恩格列净、二甲双胍、呋塞米片、螺内酯片治疗，双足浮肿稍减轻，患者对治疗不满意，为进一步诊治，门诊拟“2型糖尿病伴糖尿病肾病”收入院。自发病以来精神状态一般，食欲可，睡眠良好，大便次数正常，无尿频、尿急、尿痛，体重近3月下降2kg。

l 既往史：平素身体一般，10余年前因“头晕伴右侧肢体乏力”在我院神经内科住院，诊断为“脑梗死(左侧大脑半球)”、遗留右下肢乏力，长期口服阿司匹林肠溶片 0.1g qd、阿托伐他汀 20mg qd治疗。高血压病史9年，最高达180/120mmHg，近期口服硝苯地平控释片 30mg qd、缬沙坦80mg qd治疗，血压控制在130/90mmHg水平。冠心病病史5年，曾行PCI术治疗。否认乙肝、结核等传染病史。否认外伤史，否认输血史。否认药物过敏史。

l 其他：吸烟20年，日1包，已戒烟10年。否认嗜酒史。预防接种史不详。

2、检查结果

l 体格检查：T36.3℃，P73次/分，R20次/分，BP 132/86mmHg

                  体重70Kg，身高170cm，BMI 24.2kg/m²。

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，无皮下结节、瘢痕，未见皮下出血点及瘀斑，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官端正。眼睑正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3.0mm，右瞳孔3.0mm，对光反射正常。外耳道未见分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜正常，牙龈无出血。咽正常无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸节律正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率73次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、蠕动波。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。外生殖器、肛门直肠未查。脊柱正常，四肢无畸形，关节无红肿、活动自如，双下肢胫前凹陷性浮肿，双足背动脉搏动可。左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffmann 征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。

l 实验室检查：2024-7-21肾功能：肌酐122.6μmol/L、尿酸525.6μmol/L，eGFR 50.1ml/min/1.73m²；2024-7-21尿常规：尿糖(2+)、尿蛋白(1+)；2024-7-21同型半胱氨酸测定18.0μmol/L；糖化血红蛋白测定9.2%；NT-ProBNP：658.65pg/ml。

l 其他检查：眼底照相：双眼糖尿病视网膜病变III期。

3、诊断

主要诊断及诊断依据：1.2型糖尿病伴多并发症 2型糖尿病肾病（待分期）2型糖尿病视网膜病变III期 2.高血压病3级(很高危) 3.脑梗死后遗症期 4.冠状动脉性粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能I级

诊断依据：

(1)血糖升高15年，双下肢浮肿15天。

(2)查体：神清，双下肢胫前凹陷性浮肿，双足背动脉搏动可。

(3)辅助检查：122.6μmol/L、尿酸525.6μmol/L；尿常规：尿糖(2+)、尿蛋白(1+)；糖化血红蛋白 9.2%。眼底照相：双眼糖尿病视网膜病变III期。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：格列美脲 2mg qd、恩格列净片 10mg qd、二甲双胍 0.5g tid、呋塞米片20mg qd、螺内酯片 20mg qd。

l 本次治疗方案：

一般治疗：予糖尿病饮食1500（Kcal/天）、改优质动物蛋白饮食，蛋白提供能量供应占20%-30%。

药物治疗：德谷门冬双胰岛素 14U 早餐前，10U 晚餐前、恩格列净 10mg qd；阿司匹林肠溶片 0.1g qd、阿托伐他汀 20mg qd；硝苯地平控释片30mg qd、缬沙坦氢氯噻嗪 80mg：12.5mg qd；非奈利酮 10mg qd。

2、随访情况

l 随访建议：完善每天餐前、餐后2H，凌晨02：00指尖血糖监测，以调整德谷门冬双胰岛素用量；完善空腹及餐后2H C肽检测评估胰岛功能；24小时尿蛋白，尿微量白蛋白/肌酐，肌酐，尿素氮等，评估肾功能。

l 随访检查/检验结果：2024-08-02空腹葡萄糖 8.2mmol/L；餐后2小时葡萄糖15.28mmol/L；空腹C肽1.13 μg/L，餐后2H C肽 1.95 μg/L；2024-08-03微量白蛋白/肌酐：213 mg/g，24小时尿蛋白定量0.5g/24h。

l 治疗调整：根据每天指尖血糖波动调整，德谷门冬双胰岛素胰岛素用量。目标空腹血糖7mmol/L左右，餐后2H血糖 10mmol/L左右，空腹血糖不达标时，主要调整晚餐前德谷门冬双胰岛素用量，在原来用量基础上每次晚餐前加2U；餐后血糖不达标时主要调整早餐前用量，每次调整2U。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为73岁男性，长期患有多种慢性疾病，包括2型糖尿病并糖尿病肾病（G3A3期）、糖尿病视网膜病变III期、高血压、脑梗死后遗症、冠心病。15年前确诊为2型糖尿病，长期口服降糖药物治疗。近期因双足浮肿症状加重就诊。体格检查显示双下肢轻度浮肿，实验室检查提示肾功能受损，尿蛋白阳性，尿微量蛋白/尿肌酐阳性。既往有高血压、脑梗死、冠心病病史，长期服用多种药物控制血压、抗血小板、调脂治疗。本次入院后调整治疗方案，包括使用德谷门冬双胰岛素、恩格列净、硝苯地平控释片、缬沙坦氢氯噻嗪、非奈利酮等药物，并建议进行血糖和肾功能的密切监测。患者的治疗目标是改善血糖控制，减轻浮肿症状，保护肾功能。

2、诊疗思考

在本病例中，患者的诊疗思路主要围绕着有效控制血糖水平和保护肾功能展开。患者长期患有2型糖尿病，并伴有糖尿病肾病和其他多种慢性疾病，这使得治疗方案的制定需要特别谨慎。使用德谷门冬双胰岛素是本次治疗的一个重要特点。该药物的选择不仅有助于平稳控制患者的血糖水平，还能通过其长效作用减少血糖波动，从而降低低血糖风险。

在治疗过程中，考虑到患者的肾功能损害，胰岛素用量的调整尤为谨慎。通过密切监测患者的指尖血糖水平，尤其是餐前、餐后2小时及凌晨的血糖变化，医生能够及时调整胰岛素的剂量，以达到理想的血糖控制目标（空腹血糖约7mmol/L，餐后2小时血糖约10mmol/L）。这种个体化的用药调整策略不仅提高了治疗的有效性，还减少了对肾脏的潜在负担。

此外，患者的药物治疗方案中还包括多种降压药物、降尿蛋白、抗血小板、调脂药物，以综合管理其高血压和脑梗死后遗症及冠心病等心血管风险因素。这种多靶点的治疗策略在改善患者整体健康状况方面发挥了积极作用。总体而言，患者在本次治疗中获益显著，血糖控制得到改善，浮肿症状减轻，为其长期健康管理奠定了良好的基础。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)