病例乙肝肝硬化肝癌患者，全身重度水肿，透析都消不了肿，咋整？

病例信息

简要病史：患者男，41岁，因“全身水肿2月余，加重伴气促两周”于2025-01-16入院。现病史同主诉。既往史：2020年确诊肝细胞癌，于上级医院先后行TACE、TIPS、脾栓，PD1+仑伐替尼治疗2年，后单用仑伐替尼直至2月改用瑞戈非尼，同时规律服用丙酚替诺福韦抗乙肝病毒。服用靶向药后出现高血压，未用降压药。查体：四肢及躯干皮肤重度凹陷性水肿，阴囊肿胀如球。

辅助检查：2025-01-15 上级医院 胸部CT：1、右侧胸腔大量积液，右肺节段性不张，较前明显进展，建议治疗后复查；2、右肺上叶肺大疱，较前相仿；3、肝硬化；TIPS术后改变，肝左叶低密度灶。上腹普美显MRI：1、肝S2肝癌并门静脉癌栓介入治疗后，肝S2病灶未见血供，肝S4结节灶，考虑复发/子灶，病灶可供血，门脉左支不闭塞。2、肝硬化，TIPS术后改变，支架通畅，脾大，腹壁水肿。3、脾片状梗死灶，局部囊变。4、肝脏摄取EOB功能降低，胆囊排泌EOB功能未见异常。5、肝脏铁沉积。6、慢性胆囊炎。

入院后进一步完善相关检查

2025-01-17胸水 RBC15 WBC296 Rivodta- 单个核细胞45% ALB1.9 LDH61 ADA1.9 胸水培养:溶血葡萄球菌。

痰培养：白色念珠菌。

2025-01-16 CRP36 WBC9.47 HGB110 PLT 100 PCT0.62 CR75 ALT25 AST64 ALB23 TBIL23 DBIL10 PT13 G试验40 尿蛋白2+ BNP309。

2025-01-24CRP53 WBC9.6 HGB97 PLT110 PCT0.84 CR232 AST45 ALB31 TBIL31

2025-01-31CRP70 WBC 9.42 HGB86 PLT45 PCT0.64 CR172 ALB28 TBIL29

2025-02-03CRP0 WBC7.5 HGB86 PLT38 CR278

甲功示轻度甲减，T3 0.84 T4 49.2 TSH 7.89，FT3 FT4正常。ACTH正常。ANA+dsDNA阴性。

24小时尿蛋白定量：1月27日 1.2g ，2月4日 0.49g

下腔静脉CTV示门静脉至下腔静脉走行区见支架影，余所见血管未见明显异常。

心超提示左室舒张功能不全。下肢静脉彩超未见异常。甲状腺彩超未见异常。

治疗经过：

抗感染方面，①1-16头孢噻肟→1-22莫西沙星，②1-27利奈唑胺→1-31哌拉西林他唑巴坦，③1-31氟康唑。

瑞戈非尼25号开始停用。余给予丙酚替诺福韦、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、硝苯地平等对症治疗。每天补充100ml白蛋白。1月27日开始给予特利加压素持续泵入。

利尿消肿方面，先后予托拉塞米注射液20mg bid、螺内酯40mg tid、呋塞米40mg bid、托伐普坦15mg qd治疗，疗效欠佳，患者仅有两天有3000-4000尿，其余时间每日仅几百或一千多尿，并伴有肌酐升高，最高达302umol/L（1月25日）。而患者的胸水却是源源不断，入院至今每天都能放1000ml胸水。1月25日开始给患者透析脱水，每次脱水2-3公斤，至今透析5次，见阴囊肿胀明显消退，下肢水肿仍明显（如图）。

讨论：1、患者水肿原因？有哪些检查需完善？

2、如何进一步消肿？是否调整利尿方案？

3、患者肾功能损害原因？造影剂肾病？肝肾综合征？利尿剂等药物引起？原发性肾脏疾病？

希望大家帮帮忙！