病例经典病例（九十六）患者为48岁的中年男性，出现多尿，口干等症状，伴有视物模糊

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：男性，48岁，2024年8月21日至2024年8月27日在我科住院治疗。

l 主诉：多尿、多饮、消瘦3月。

l 现病史：患者于3月前无明显诱因出现多尿，尿量约2600ml，夜尿每晚2次，伴有口干、多饮，每日饮水量约2800ml，无易饥、多食，伴有消瘦，体重在3月内由75kg逐渐将至67kg，伴有视物模糊，无心悸、乏力，无怕热、多汗，无气促、胸闷，无恶心、呕吐，无肢体麻木，无解泡沫尿，无肢体水肿，遂至我院门诊就诊，查空腹血糖16.93mmol/l，未予诊治。10余天前至当地诊所就诊检查，测餐后指尖末梢血糖21.0mmol/l。今为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入我科。自发病以来，病人精神状态一般，体力一般，食欲适量一般，睡眠情况一般，大便正常，小便如上所述，体重变化如上所述。

l 既往史：既往有“乙肝”病史，一直未予规范治疗，具体不详。否认高血压、冠心病等病史。

l 其他：否认家族中有相关遗传病史。

2、检查结果

l 体格检查：体温：36.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：20次/分，血压：118/79mmHg。身高：164cm，体重：67.0Kg，BMI：24.91kg/m²。慢性病容，体型正常，神志清楚，双下肢胫前区皮肤色素沉着，毛发分布正常，无紫纹。无突眼，无结膜充血，甲状腺无肿大，无结节、压痛、震颤、血管杂音。乳头无溢液。双手平举无细颤。肝脏肋下未触及，无肝区压痛、叩击痛。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。心肺腹查体未见明显异常。

l 实验室检查：一般项目：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 11.9%（14.0-6.0)；C-肽测定：C肽（空腹）0.64ng/ml（0.9-4.40）；尿微量白蛋白肌酐比值：尿微量白蛋白 19.2mg/L（0.0-22.5），尿肌酐 13204μmo1/L（3450-22900），尿微量白蛋白肌酐比值 12.85mg/g.Cr（0.00-30.00）；24小时尿蛋白定量：尿总蛋白 120.4mg/24h尿（10.0-150.0），24小时尿量3300ml；尿钾钠测定：钾 21.32mmol/24h（25.00-100.00），钠 133.2mmol/24h（130.0-260.0），24小时尿量2300ml；24小时尿液钙磷测定：钙 6.21mmol/24h（6.21），无机磷酸盐 19.78mmol/24h（19.78)，24小时尿量 2300ml；生化36项：丙氨酸氨基转移酶480.4U/L（9.0-50.0），天门冬氨酸氨基转移酶 198.0U/L（9.0-48.0)，L-γ-谷氨酰基转移酶 504.6U/L（0.0-53.0），碱性磷酸酶90.0U/L(31.0-115.0)，总胆红素 38.2μmol/L（2.0-20.0），直接胆红素 13.2μmol/L(0.3-6.0)，间接胆红素 25.0μmol/L(1.5-15.0)，总蛋白 83.3g/L(60.0-82.0），钠 132.6mmol/L(136.0-146.0），钾 132.6mmol/L(3.50-5.50)，氯 95.0mmol/L(95.0-110.0)，总钙2.43mmol/L(2.00-2.50），无机盐 1.25mmol/L(0.85-1.51），葡萄糖（空腹）15.82mmol/L（3.9-6.00），总胆固醇 7.38mmol/L（3.10-5.70），甘油三酯 2.86mmo1/L（0.40-2.00），高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L（1.16-1.55），低密度脂蛋白胆固醇 4.74mmol/L（1.8-3.36）；尿常规提示尿糖3+，尿酮体（-）。血常规、大便常规、凝血六项、甲功三项、糖尿病自身抗体（抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗蛋白酪氨酸磷酸酶抗体、抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体）未见明显异常。

l 影像学检查：彩色超声心动图检查（含室壁动力、心内膜检测）：心脏结构、功能未见明显异常。双下肢动脉、双下肢静脉彩色多普勒超声检查：双侧下肢动脉内中膜增厚。双下肢深静脉未见血栓形成。颈部血管彩色多普勒超声检查：双侧颈动脉内中膜增厚。双侧椎动脉声像图未见明显异常。双侧颈静脉声像图未见异常。2 PET-CT全身扫描：1.右肺下叶后基底段及左肺下叶前内基底段良性小结节。右肺下叶背段及右肺下叶前基底段小钙化灶。右肺中叶、左肺舌段及双肺下叶少量炎症，2.轻度脂肪肝。肝左内叶少许钙化灶或胆管内结石。胆囊小结石。右肾囊肿。副脾。前列腺少许钙化灶。3.左侧第5前肋良性骨病变。脊柱轻度骨质增生。双侧腰背部皮下所见，拟炎性病变。

l 其他检查：病房自做常规心电图检查（十二导联）：窦性心律正常心电图。ABI检查：正常血压，左侧下肢静态ABI未见异常。眼底照相检查未见明显糖尿病视网膜病变。

3、诊断

l 主要诊断：2型糖尿病。

l 诊断依据：患者为中年男性，慢性起病，有口干、多饮、多尿、消瘦等症状，多次监测随机血糖大于11.1mmol/L，糖化血红蛋白为11.9%，无相关遗传病史，患者入院时空腹C肽偏低，考虑为高糖毒性抑制胰岛功能引起的，强化治疗后复查C肽的结果较前上升。综上，考虑诊断为2型糖尿病。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：患者既往发现血糖升高未予任何药物治疗。

l 本次治疗方案：

一般治疗：嘱咐患者需要注意控制饮食，定时定量进餐，适量运动，注意营养的搭配。

药物治疗：在住院期间予门冬胰岛素注射液胰岛素泵强化治疗6天，出院后予德谷门冬胰岛素注射液每日两次皮下注射治疗根据血糖情况调整剂量。并同时予护肝治疗。

2、随访情况

l 随访建议：建议患者注意控制饮食，定时定量进餐，适量运动，注意营养的搭配，平时注意监测血糖的情况，需要定期复诊，定期复查，继续予胰岛素治疗，不能随意自行停药。

l 随访检查/检验结果：2024-10-20 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白6.5%（14.0-6.0)； C-肽测定：C肽（空腹）1.77ml（0.9-4.40）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶41.3/L（9.0-50.0），天门冬氨酸氨基转移酶72.9U/L（9.0-48.0)，碱性磷酸酶51.3U/L(31.0-115.0)，20.4μmol/L(1.5-15.0)，总胆固醇4.91mmol/L（3.10-5.70），甘油三酯 1.59mmo1/L（0.40-2.00），3.52mmol/L（1.8-3.36）。

l 治疗调整：目前予德谷门冬胰岛素注射液6u早餐前15分钟皮下注射、6u晚餐前15分钟皮下注射。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为48岁的中年男性，在3月前出现多尿，夜尿增多，口干、多饮，消瘦等症状，伴有视物模糊，无肢体麻木，无解泡沫尿，无肢体水肿，遂至我院门诊就诊，查空腹血糖16.93mmol/L。10余天前至当地诊所就诊检查，测餐后指尖末梢血糖21.0mmol/L。入院时患者的胰岛功能较差，而且合并有肝功能损害，住院期间予胰岛素泵强化治疗，出院后予德谷门冬胰岛素注射液作为强化后的后续治疗。经治疗1月余后自行停药，自行监测空腹血糖在5-6mmol/L，餐后2小时血糖在6-8mmol/L。

2、诊疗思考

本例患者有乙肝病史，入院是肝功能较差，此时不适合使用口服药，使用胰岛素治疗对此患者来说是最佳的选择。患者为首发诊断为2型糖尿病，综合来说强化治疗对于其来说是一个最佳的一个选择。经过住院期间短时间6天的强化治疗，出院后继续予德谷门冬双胰岛素注射作为强化后续治疗，根据患者监测血糖的情况，当患者停药10余天后血糖仍可以控制在一个较理想的范围内。根据复查的结果，目前患者的糖化已经在正常的范围内，血脂较前下降，肝功能已正常。从此病例可以得出，首发诊断的2型糖尿病的患者应推荐强化治疗方案，可能会达到糖尿病逆转的可能，德谷门冬胰岛素注射液可以作为强化后续治疗。当病人有肝功能损害时应该首选胰岛素降糖治疗。使用胰岛素并未会进一步影响血脂的升高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)