线上线下同伴导师协同式健康管理方案在农村糖尿病不规范治疗患者中的应用研究
国际糖尿病联盟最新数据显示，2017年全球约有糖尿病患者4.25亿［1］。其中，中国是患病人数最多的国家，患病数量达1.21亿［2］，且农村糖尿病的增长幅度明显高于城市［3］。超过50%的糖尿病患者至少有一种并发症（如心血管疾病和肾脏病变）［4］，使得糖尿病患者的死亡风险显著增加，其死亡率为健康人群的2倍［5］。而不规范治疗是引起并发症发生和死亡率增加的最重要的原因［6］，农村糖尿病患者不规范治疗现象尤为严重［3］，如何改善不规范治疗的现状，预防和控制糖尿病并发症，降低其致残率和死亡率是当前我国农村糖尿病健康管理的首要问题。村医因工作任务繁重无暇顾及糖尿病患者的健康管理，而糖尿病患者之间的交流较多，病友所起到的重要作用可嵌入农村糖尿病同伴导师的优势资源。同伴导师协同式健康管理是以授权为核心［7］，有过相同患病经历的人群，经过专家培训后能够和糖尿病患者一起分享、交流糖尿病的相关知识，且能协助村医对糖尿病不规范治疗患者的健康管理给予指导、监督及支持，以期达到规范治疗目标的过程［8］。因此，本研究开展线上线下（online to offline，O2O）同伴导师协同式健康管理，探讨其对农村糖尿病不规范治疗患者的风险感知及糖尿病管理自我效能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究方法
采用便利抽样法，于2023年4—11月选取大庆市让胡路区喇嘛甸镇的下属村屯的农村糖尿病不规范治疗患者作为研究对象。采用随机数字表法，将喇嘛甸镇的参与村屯分为干预组村及对照组村，各6个。查询村医管理的健康档案，通过电话的形式进行询问，对符合入组条件的研究对象介绍该研究的目的及研究过程，征得其同意后即可入组。干预组村内每个研究对象在对照组村内有对应性别和年龄结构类似的研究对象，且干预组村和对照组村在地理位置上不互相临近；每个村内的研究对象均入选同一个组别。根据两样本均数比较的估计公式计算样本量，得出两组样本量各34例，考虑20%的失访，最终确定样本量为90例，干预组和对照组每组45例。
纳入标准：（1）符合2021年《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》糖尿病的诊断标准［9］；（2）符合本研究中不规范治疗的诊断标准；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）有严重脏器病变、无感觉性失语、无严重精神障碍或认知功能障碍；（2）非本地常住人口和/或无法随访者。研究对象均表示同意并签署了知情同意书，本研究已通过哈尔滨医科大学伦理委员会伦理审查（审批号：HMUDQ20230418001）。
不规范治疗的诊断标准［10］：（1）部分依从指不能完全按医嘱饮食、运动及服药，3个月内未按医嘱饮食、运动及服药（三者存在一种即可）≥4 d但<1个月，或饮食不控制、不运动、自行停药（三者存在一种即可）<1周；（2）不依从指饮食不控制、不运动、自行停药（三者存在一种即可）≥1周，或3个月内未按医嘱饮食、运动及服药（三者存在一种即可）≥1个月。
1.2 研究方法
1.2.1 试验组干预方法
1.2.1.1 组建O2O同伴导师协同式健康管理技术指导小组：指导小组由17名成员组成。1名具有主任医师职称的内分泌科医师负责对农村糖尿病不规范治疗患者进行评估和诊断；1名具有副主任护师职称的内分泌科护士长负责采集空腹血糖，对糖尿病护理问题进行答疑解惑；1名护理学副教授负责组建研究团队、组织开展健康管理方案修订会、制订和调整健康管理方案、编写健康管理课程指导手册、监督管理的推进及质量控制；6名村医及6名同伴导师负责实施管理方案，2名学术学位硕士研究生对调查问卷进行发放和回收，同时整理、统计和分析数据。
1.2.1.2 O2O同伴导师协同式健康管理方案的制订：借助课题组建立的公众号和糖尿病同伴导师建立的“糖友规范治疗”微信群，以健康信念和计划行为理论整合模型为本研究提供理论指导，以《中国糖尿病健康管理规范（2020）》［11］为行动指导，结合当前我国农村糖尿病不规范治疗患者的管理现状，在证据汇总的基础上形成O2O同伴导师协同式健康管理方案初稿。结合专家函询的反馈，健康管理技术指导小组进行了充分讨论后制订以农村糖尿病不规范治疗患者为干预对象、以提高其风险感知和管理自我效能为目的的O2O同伴导师协同式健康管理方案，见表1。依据干预效果，健康管理技术指导小组实时对干预方案进行调整，同伴导师持续对干预效果进行跟踪，直至不规范治疗状况得到改善。
1.2.1.3 实施O2O同伴导师协同式健康管理：以村/屯为单位成立糖尿病同伴导师互助小组，每个村随机选取符合入组标准的不规范治疗患者7~8例，每组干预时间为6个月。
O2O同伴导师协同式健康管理方案的实施：（1）行为态度干预（第1~2周），确立积极的行为态度；（2）主观行为规范干预（第3周），促进患者主观规范；（3）知觉行为控制干预（第4~8周），提高患者知觉控制能力；（4）行为意向干预（第3~6个月），促进行为意向向行为转变。
1.2.2 对照组干预方法：依照健康管理技术指导小组制订的“糖尿病健康教育指导手册”对对照组参与者（每个村随机选取符合入组标准的不规范治疗患者7~8例）通过健康讲座、有奖问答等方式开展健康教育，内容包括糖尿病的基本知识、治疗以及护理等，地点为村卫生室/乡镇卫生院，时间为60 min。
1.3 评估工具
1.3.1 农村糖尿病患者一般情况调查表（自拟）：包括人口学特征（年龄、性别、文化程度、婚姻状况及家庭人均月收入）及疾病特征（起病年龄、糖尿病病程、空腹血糖、有无并发症、有无高血压及糖尿病家族史）。
1.3.2 糖尿病管理自我效能量表：该量表由研究者BIJL编制，彭鑫等［12］于2010年对其进行修订，形成了糖尿病管理自我效能量表（中文版），由饮食、运动、血糖监测及用药4个维度组成，总共20个条目。每个条目计分为0~10分，总得分为0~200分，得分越高则糖尿病管理自我效能越好。该量表的Cronbach's α系数为0.930。
1.3.3 糖尿病风险感知调查问卷：由WALKER等［13］制定开发的针对糖尿病患者的特异性风险感知问卷。该问卷可评估糖尿病患者对发生糖尿病并发症风险的感知，由个人风险控制、担心、乐观性偏差、个人疾病风险和相对性环境风险5个维度组成，共26个条目。采用Likert 4级评分，从“非常不同意/几乎无风险”到“非常同意/高风险”赋值为1~4分，问卷各维度的Cronbach's α系数为0.64~0.86。目前国内学者马慧玲等［14］对其进行了翻译、回译、跨文化调适和修订，中文版RPSDM量表共有23个条目，总量表的Cronbach's α系数为0.912，具有良好的信效度。
1.4 资料收集及质量控制
研究者向研究对象介绍本研究的研究目的及意义，研究对象知情同意并签署同意书，干预前对一般资料、糖尿病管理自我效能量表、糖尿病风险感知调查问卷进行收集。干预结束后6个月再次进行收集。如研究对象不识字，则由其家属代签。研究者回收问卷时，当场核对有无不清、漏填等情况，并及时进行补充。为防止干预组和对照组之间的“交叉污染”，研究过程中选取干预组村和对照组村的原则为距离较远及人员走动相对较少，同时在干预的过程中只允许干预组的研究对象进入微信公众号小程序，其余人员在研究过程中不允许进入。
为了增加不规范治疗患者的依从性，根据每周完成同伴导师所留作业的优、良、中、差情况，患者依次会获得20、15、10、5分的积分卡，积分卡累积到一定数额，可以通过同伴导师为其兑换相应的小礼物（如调料盒、毛巾、袜子等日常生活用品）。
针对同伴导师的工作量，建立详细的、可操作的关键绩效指标，初步纳入同伴导师工作绩效考核体系中，包括本村糖尿病患者的参与率、O2O同伴导师管理覆盖率、健康教育数量、农村糖尿病建档数量及O2O同伴导师转化率等，根据其工作量支付一定的劳务费以提高其工作的积极性。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
本研究纳入90例农村糖尿病不规范治疗患者，最终有83例完成研究。试验组失访3例，1例外出务工，1例因家事自行退出研究，1例出现并发症住院治疗；对照组失访4例，1例车祸去世，3例无法联系。试验组和对照组的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、起病年龄、糖尿病病程、空腹血糖、有无并发症、有无高血压及糖尿病家族史情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组风险感知水平比较
干预前两组风险感知水平得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组干预后风险感知水平得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组干预后风险感知水平得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；而对照组干预前后风险感知水平得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 两组糖尿病管理自我效能水平的比较
干预前两组糖尿病管理自我效能水平得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组干预后糖尿病管理自我效能水平得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组干预后糖尿病管理自我效能水平得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
3.1 实施O2O同伴导师协同式健康管理方案可以改善农村糖尿病不规范治疗患者的风险感知
本研究结果显示，干预后试验组风险感知得分为（43.86±7.00）分，高于对照组的（32.56±4.24）分，说明实施O2O同伴导师协同式健康管理方案可以改善农村糖尿病不规范治疗患者的风险感知。这与王秋实等［15］依托公众号实施大众人群HIV风险感知教育的干预效果相似。但本研究的结果同时表明我国农村糖尿病不规范治疗患者的糖尿病风险感知得分较低，一项非裔美国女性2型糖尿病患者对冠心病风险认知的定性研究结果显示，参与者并不认为自身有患冠心病的风险［16］，本研究结果与之一致。通过O2O同伴导师协同式健康管理，可满足农村糖尿病不规范治疗患者的信息需求，提高其自我管理能力，使其对糖尿病及其管理有科学认知，进而改善其对疾病认知的缺乏，以减少并发症的发生。另一方面，通过糖尿病同伴导师参与的协同式健康管理，使得农村糖尿病不规范治疗患者通过“榜样作用”增强其进行健康管理的信心，同时同伴导师的参与也可减轻村医对糖尿病患者进行健康管理的工作负担。
3.2 实施O2O同伴导师协同式健康管理方案可以改善农村糖尿病不规范治疗患者的糖尿病管理自我效能
研究结果显示试验组糖尿病管理自我效能干预后得分为（100.45±16.74）分，高于对照组的（75.54±13.82）分，说明实施O2O同伴导师协同式健康管理方案可以改善农村糖尿病不规范治疗患者的糖尿病管理自我效能。CASTENSØE-SEIDENFADEN等［17］研究表明开展同伴互助、认知教育，可以提高糖尿病患者自我效能，改善其健康管理水平，本研究结果与之一致。有研究表明农村糖尿病患者受教育程度低，病程长，更容易出现不规范治疗行为［18］，考虑到农村医护人员短缺及工作量大的问题，同伴导师模式有助于糖尿病患者之间产生共鸣，促进其采纳健康行为、加强自护能力、降低血糖水平，同时减轻医护人员的工作量［19］。现有研究证实，同伴主导的糖尿病患者的健康管理优于常规的社区卫生人员对于糖尿病患者的教育和护理，尤其在糖尿病患者血糖控制及相关代谢指标的改善方面［20-21］。鉴于我国村医工作量大的现状在短期内难以改善，有必要依托糖尿病同伴导师，对农村糖尿病不规范治疗患者实施以同伴导师为主体的干预。
3.3 实施O2O同伴导师协同式健康管理方案契合糖尿病健康管理的新趋势
我国糖尿病管理仍处于初级阶段，尚未形成一个成熟的社区卫生服务体系，导致糖尿病的社区管理尚缺乏坚实的支持基础［22］。我国糖尿病患者中有3/5的人因为没有确诊而得不到有效的干预［23］。楼烨［24］研究显示，福州市社区糖尿病患者规范管理率仅为16.8%。随着我国居民智能手机的普及，微信公众号因其具有操作简便、个性化及低成本的特点受到了广大卫生工作人员和患者的欢迎，并在健康管理领域得到广泛的应用。国外MORADI等［25］研究发现，通过发送短信息提醒糖尿病患者监测血糖、及时用药等，可帮助患者对糖尿病进行有效监控。国内学者覃雪梅等［26］研究表明，基于微信公众号建立糖尿病患者信息数据库，通过图片、文字、语音、视频等方式对糖尿病患者进行健康教育与护理干预可有效提高其血糖水平。与此同时，使用公众号推送疾病知识，不仅可以减轻医护人员的工作负担，还可以实现远程对患者的精准健康管理干预，可有效提升患者的健康管理水平。
考虑到医护人员短缺及工作量大的问题，同伴支持模式，即借助腾讯会议、微信平台，定期开展健康教育和沟通活动，有助于糖尿病患者之间产生共鸣，促进其采纳健康行为、加强自护能力、降低血糖水平，同时减轻医护人员的工作量［8］。研究表明农村糖尿病患者文化程度普遍较低，且糖尿病病程长，更容易出现不规范治疗行为［27］，因此迫切需要开展以同伴导师为主体的认知教育，以提高患者自我效能，改善其自我管理水平。但是，由于现有的同伴教育培训资源有限，无法保证时间的充足性，致使目前也存在对同伴教育者的培训和支持不充分，同伴教育者与完全陌生的人谈论性交谈出现困难等问题［17］。基于此，加大同伴导师教育的支持力度，由三甲医院内分泌科专家及高校护理专业教师对其进行正规的、系统化的培训，考核通过后再上岗。同时选择同村的同伴导师以改善完全陌生的人谈论性交谈困难的问题，树立榜样效应及互动效果，全程带动和监督糖尿病患者进行规范化治疗的行为，且跟踪随访，点对点交流，真正实现糖尿病教育向糖尿病管理的转化。
4 小结
本研究基于健康信念及计划行为理论整合模型，以《中国糖尿病健康管理规范（2020版）》为行动指导，充分结合我国农村糖尿病不规范治疗患者的管理现状，构建O2O同伴导师协同式健康管理方案并实施干预，能提高农村糖尿病不规范治疗患者的风险感知和糖尿病管理自我效能。但本研究为单中心研究，样本量较小，今后可扩大样本量开展多中心随机对照试验，同伴导师持续进行跟踪，直至不规范治疗状况改善。
参考文献略
最后编辑于 2024-12-20 · 浏览 697
