ANCA相关性血管炎肾损害并间质性肺炎

【病例信息】患者赵X，男性，退休，年龄82y，反复咳嗽、发热半年余，经历呼吸内科两次住院，因肾功能不全，肾内科会诊，考虑肾功能不全 间质性肺炎需要进一步明确病因，相关检查与进展期胸部CT、相关的主要检查，如下所示：

上图提示间质性肺炎改变

该图提示大白肺，间质性肺炎并呼吸衰竭

血管炎五项：MPO-ANCA 280.74RU/ml（＜20），抗心磷脂抗体、SSA阳性，抗核抗体谱1:100阳性

血生化：血肌酐129umol/l

双手皮肤呈现於癍。

【初步诊断】间质性肺炎 ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 呼吸衰竭

【诊断依据】与【鉴别诊断】不赘述。

【指南或规范推荐方案】

1. 诱导缓解治疗：诱导缓解治疗通常需足量激素联合免疫抑制剂。激素的起始剂量为泼尼松1mg/kg.d或等效剂量，最大剂量为泼尼松80mg/d或等效剂量；重症患者需甲泼尼龙500~1000mg静脉输液，每日1次，连续3d。最常用于诱导缓解治疗的免疫制剂为环磷酰胺，通常使用方法为环磷酰胺1000mg静脉输液，每2周1次，3次后改为每3~4周1次，持续3~6个月，亦可采用口服环磷酰胺2mg/kg.d，最大剂量为200mg/d。有研究显示，环磷酰胺静脉输液与口服比，更能实现诱导缓解，且累积剂量更少，不良反应更少。

以B细胞为靶向的单克隆抗体利妥昔单抗在AAV诱导缓解中的疗效与环磷酰胺相比无显著差异，对复发的AAV，利妥昔单抗的诱导缓解率高于环磷酰胺。利妥昔单抗的治疗：方案①每周375mg/㎡（体表面积），连续4周。方案②利妥昔单抗1000mg，每2周1次，共2次。两种使用方法的疗效相似。

对无重要脏器损害的AAV患者，可使用足量激素联合甲氨蝶呤（10~15mg/周）或霉酚酸酯（最大剂量2g/d）进行诱导缓解。

2. 疾病复发的治疗：AAV最大的临床特点是极易复发，对出现重要脏器损害的重症复发，需按照新发疾病进行治疗，即使用足量激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗治疗。

轻症复发可通过增加激素剂量来重新诱导疾病缓解。对复发频繁的轻症复发患者，需加强或调整免疫抑制剂的使用。

3. 血浆置换：无论是新发抑或复发的AAV患者，对因急进性肾小球肾炎导致的血肌酐水平>500 mmol/L或需进行透析治疗者，需行血浆置换治疗。严重的肺泡出血亦是血浆置换的指征。

4. 维持缓解治疗：维持缓解治疗主要为小剂量激素联合一种免疫抑制剂治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸脂、钙调蛋白酶抑制剂等。对病情重或难治的患者，可以使用环磷酰胺维持缓解治疗。近年来大量临床研究显示，利妥昔单抗既可用于诱导缓解治疗，亦可用于维持缓解治疗，尤其对复发或难治的AAV维持缓解疗效好，已成为AAV诱导缓解和维持缓解治疗的重要药物。维持治疗阶段利妥昔治疗剂量为500 mg，每6个月1次，亦可根据患者外周血B细胞计数和免疫球蛋白水平进行治疗。

5. 难治性AAV的治疗：对不能达到诱导缓解的难治性AAV患者，如环磷酰胺治疗不能达到诱导缓解的患者可更换为利妥昔单抗进行诱导缓解治疗；对利妥昔单抗治疗不能达到诱导缓解的患者，可更换为环磷酰胺进行诱导缓解治疗。

6. 特殊情况：2024KDIGO临床实践指南《抗中性粒细胞抗体相关血管炎的管理》实践要点 9.4.1.2:在弥漫性肺泡出血伴低氧血症的情况 下，除了使用糖皮质激素外，还可考虑使用环磷酰胺或 利妥昔单抗进行血浆置换。在没有低氧血症的情况下，弥漫性肺泡出血的预后是 良性的，并且会随着肺外疾病的控制而好转。伴有低氧 血症的肺泡出血早期死亡风险很高，除了使用糖皮质激素和环磷酰胺或 利妥昔单抗外，还应考虑进行血浆置换。重症监护室的 患者，如接受辅助通气的患者，感染和死亡的风险尤其 高。应避免白细胞减少症，尽量减少糖皮质激素的使 用。在这种情况下，可以考虑进行血浆置换和大剂量静 脉注射免疫球蛋白。

7.疾病监测与随诊：如果患者的疾病持续处于缓解状态，则可考虑减停药物。首先减停激素或使用最小有效剂量的激素维持病情稳定，或逐渐减停免疫抑制剂，最终达到停用激素和免疫抑制剂的目标。对AAV患者在病情稳定后至少需要维持治疗2年以上，对PR3-ANCA阳性的AAV患者，需更长时间地维持治疗。

【治疗方案】1.诱导缓解：①足量激素+CTX；②利妥昔单抗；③足量激素+霉酚酸酯。2.血浆置换：无明确指征。3.肺纤维化治疗：①尼达尼布；②吡非尼酮。4.防治继发性感染：必要的抗生素。@xiaospring @论坛助手