一例ANCA相关性血管炎诊治过程中遇到的困惑

病历资料

一、基本情况：患者张*，老年男性，78岁，主因“恶心、纳差，伴乏力、腹胀20天”，于2024-02-22以“慢性胃炎”入住消化科，查血常规：血红蛋白 91.0g/L；生化：尿酸 763.0umol/L、肌酐 1577umol/L、尿素 52.50mmol/L、白蛋白 32.1g/L、钠 133.5mmol/L、钾 6.00mmol/L； BNP 6368.0pg/ml；我科会诊后基于患者短期内血肌酐升高（查阅既往病历：2023年11月血肌酐正常），腹部彩超见肾脏大小形态正常、血供良好，考虑急性肾实质性肾损伤可能性大， 遂转入我科诊治。

二、既往史：患者2023年9月诊断“气管内播散性肺结核”，给予异烟肼（过敏，出现皮疹，停用）、利福平（连续服用3月）、吡嗪酰胺（过敏、停用）、乙胺丁醇（连续服用3月），链霉素（连续肌注30天）治疗。2023年1月发现血压、血糖升高，最高血压180/90mmHg、空腹血糖8mmol/L，均未服药治疗。

三、辅助检查：

心电图:窦性心律、电轴不偏、正常心电图；

腹部彩超:肝内高回声(血管瘤?)、胆囊炎、双肾囊肿；肾脏大小形态正常、血供良好；（2024-02-23）

血气分析：碳酸氢根 12.00mmol/L、酸碱度 7.300；

降钙素原 0.777ng/ml；

CRP 66.20mg/L；

尿常规：尿葡萄糖 微量、尿潜血 3+ 、尿蛋白 2+；红细胞 50-60/HP，尿变形红细胞 均一型；

生化：无机磷 3.0mmol/L、葡萄糖 7.6mmol/L，肌酐 1511umol/L、尿酸 804.0umol/L、尿素 47.20mmol/l)↑，β2微球蛋白 26.80mg/l、钙 1.98mmol/l、钠 130.6mmol/l、钾 5.47mmol/l)；

补体3 0.7g/L；

甲状旁腺素 215.40Pg/ml；

四、病情分析及诊治过程：

1.患者2023年9月诊断“气管内播散性肺结核”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺、链霉素（连续肌注1月）治疗，初次接触病人，当时考虑药物性（链霉素）导致的肾损伤可能性大，同时完善自身抗体、血管炎相关抗体，进一步寻找肾损伤病因；

2.患者高钾血症、代谢性酸中毒，尿量减少（24小时尿量200-300ml），已达血液透析指征，行股静脉临时导管置管行血液透析治疗。

3.初始给予硝苯地平控释片降压治疗；随后血压控制差，遂联合给予沙库巴曲缬沙坦 100mg bid、多沙唑嗪 4mg qn降压治疗。

4.给予促红素纠正贫血治疗。

★患者符合急进性肾炎综合征，不管是药物性肾损伤，还是其他原因导致（本院血管炎抗体只在每周星期四做化验，血管炎抗体未在当天出结果，跟检验科多从沟通后考虑成本问题，未解决），为了积极挽救肾脏、不延误救治，遂给了甲强龙 40mgX5天静滴期望逆转肾功能，同时给予泮托拉唑抑酸、保护胃粘膜；患者低钠血症，而且插股静脉导管时发现穿刺针血液回缩，提示血容量不足，透析之初未超滤，未限制摄水量，嘱患者多饮水。

★2024-02-29患者血管炎抗体结果回报：抗中性粒细胞抗体、成髓细胞过氧化物酶阳性；考虑ANCA相关性血管炎，为排除实验室误差，特意抽血送至其他医院化验：抗髓过氧化物酶抗体 4.04↑（＜1.0抗体指数），故考虑ANCA相关性血管炎导致的急性肾损伤，遂给予甲泼尼龙160mg（80mg bid）冲击治疗，并给予莫西沙星注射液治疗。给予阿法骨化醇、钙片补钙，预防钙流失；监测血糖，空腹血糖波动在8.7-10mmol/L、餐后2小时血糖波动在12-16mmol/L，建议使用门冬胰岛素30注射液降糖治疗，但患者坚决拒绝使用胰岛素，给予瑞格列奈片 1mg 3次/日 口服降糖治疗。通过激素、血液透析补碱纠酸以上治疗，恶心好转，胃纳改善、摄食增加，乏力、精神明显改善，血沉、CRP明显下降，镜检红细胞计数减少。

但唯一遗憾的是尿量无增加趋势，3月7日晨起痰中带血丝。

五、既往病史回顾：

2023-07-31患者出现“咯血”于外院查血常规：血红蛋白 132g/L；尿常规：隐血 2+、尿蛋白 +-；肾功：尿素 9.65mmol/L、肌酐 66.4umol/L、尿酸 228umol/L、葡萄糖 8.34mmol/L；ESR 68mm/h；CRP 83.31mg/L、PCT 0.1ng/ml；胸部CT示：双肺结核伴周围支气管播散；

2023-09-13转诊于省级医院查血常规：血红蛋白 107g/L；尿常规：隐血 3+、尿蛋白 2+、葡萄糖 +-；肾功：尿素 7.4mmol/L、肌酐 70.9umol/L、尿酸 228umol/L、葡萄糖 10.09mmol/L；ESR 40mm/h；CRP 44.24mg/L、PCT 0.048ng/ml；结核杆菌基因检测阳性（+），给予异烟肼、利福平抗结核治疗，吡非尼酮抗肺纤维化治疗。

总结患者既往病史，患者2023年7月即出现咯血、尿检异常，伴ESR、CRP升高；9月份兰大二院转诊后患者逐渐出现贫血，仍尿潜血、尿蛋白异常，并伴血沉、CRP升高，故考虑当时并非肺结核活动，可能为血管炎病情导致。

影像学资料：

2023-01-13

2023- 02-06

2023-06-16

2023-07-31

2023-08-06

2023-08-12

2023-08-17

2023-09-14

此次住院期间胸部CT（2024-03-07，使用激素后）

六、问题：

1.病因追寻：1️⃣患者2023年7月出现咯血，外院查尿检异常，伴ESR、CRP升高；9月份转诊省级医院后患者逐渐出现贫血（1月余时间），仍尿潜血、尿蛋白阳性，并伴血沉、CRP升高，是否当时的病情就是血管炎活动，并非结核导致？2️⃣该患者抗结核治疗，是否为药物性肾损伤，尤其是链霉素？3️⃣若为ANCA相关性血管炎，是感染相关，还是药物诱发的血管炎？

2.患者最关切的问题：患者肾功能是否有机会恢复？患者从2月22日住院至今整整20天，24小时尿量不足100ml，估计无望！

3.激素冲击的剂量该如何选择呢（80mg？160mg？240mg？500mg？），提出这样的问题，原因是我之前有个血管炎病人，甲强龙80mgx5天后，改为泼尼松40mg口服治疗，效果很好，肌酐进行性下降，说的直白一点，这个病人一开始激素冲击剂量加大，是否有利于肾功能恢复？后续激素减量、停用、疗程的问题？环磷酰胺使用的时机？（我们多选择在激素冲击后过渡至口服泼尼松日）

3.血管炎感染防控问题：复方新诺明？尿毒症存在禁忌症，eGFR＜15，复方新诺明是否还可以使用？若复方新诺明有使用禁忌症，或购药困难，可有替代品，如莫西沙星片？预防感染疗程多久？是激素减量至20mg可以停用预防感染药物，还是贯穿整个病程治疗？

4.血管炎治疗疗程问题，感染诱发的血管炎，与药物导致的血管炎治疗是否相似？

5.若患者肾功能无法恢复，维持性血液透析，血管炎治疗问题呢，是继续免疫治疗，还是停止使用？