这例ANCA相关性血管炎，代价有点大

病例信息

患者男，69岁，2年前因发热、咳嗽就诊于呼吸内科，CT提示间质性肺炎，血生化提示肾功能不全，血肌酐234.6umol/L，尿常规：蛋白+，隐血+，P-ANCA++（具体数值不清楚），方案：泼尼松50mg qd，CTX1.0每月1次，随访情况：患者依从性差，吃药不舒服，索性不用，也未复诊。2年后（也就是1月前）乏力、纳差、恶心、咳嗽带血、黑便就诊，血肌酐864umol/L，胸部CT间质性肺炎，给予右侧颈内静脉置管，行CRRT治疗，枸橼酸抗凝，抗感染治疗，病情一度好转，转回当地继续巩固治疗。

转入当地医院胸部CT：提示间质性肺炎，此时患者咳嗽较平时还是明显，咳嗽次数多，黄痰，给予头孢哌酮舒巴坦

1周后复查胸部CT，此时病人自诉咳嗽减轻，偶有黄痰，计划停用抗生素，可胸部CT特别不给力，间质性肺炎明显加重，接下来几天又出现咳嗽加重，痰中带血，伴胸闷、憋喘，血气分析提示未达到呼吸衰竭地步，经加强透析、加强超滤缓解效果差。

处理分析

1.建议行血浆置换，清除相关抗体，减轻肺损伤；

2.免疫支持：丙种球蛋白静滴

3.血管炎治疗方案：尝试使用激素+小剂量环磷酰胺，比如：甲泼尼龙40mg qd，CTX前半月0.4g 后半月0.6g

4.抗感染药物加持～

总结与讨论

本例患者虽然已进入透析替代治疗阶段，但该患者的间质性肺炎呈现明显进展趋势，抗感染治疗药物调整为舒普深抗感染效果仍差，病原学检查包括真菌、抗酸杆菌等，未找到依据，考虑患者ANCA相关性血管炎导致间质性肺炎，这一例患者非常棘手，拼一把可能有救，也可能荆棘满地，到头来可能会人财两空。不知道各位老师们咋看，欢迎各位老师提出建议，不当之处定当虚心请教。@xiaospring @论坛助手