围术期脑卒中高危患者的术前优化要点

一、近期发生过脑卒中患者手术时机的选择

脑卒中发生后短期内进行手术的患者围术期死亡率明显升高。随着从脑卒中发生到手术之间间隔的逐渐延长，围术期死亡率逐渐降低，直至脑卒中发生12个月后降至基线状态。因此，脑卒中发生后择期手术适当延期会使患者受益。但延期多久为宜，目前尚无统一定论，应根据患者病情与神经科医师进行讨论，进行风险获益评估。

一般认为择期手术应至少推迟至卒中1~3个月以后，以度过脑血管自主调节严重障碍时期。

也有一些指导意见认为脑卒中发生后择期手术应在卒中后至少6周至6个月后进行。

对于抢救生命的急诊手术，或无法等待3个月的限期手术，如肠道恶性肿瘤等，围术期管理的重点应在于防范手术、麻醉及术后疼痛等诸多因素对脑功能产生进一步损害。

二、围术期脑卒中高危患者术前需进行干预的危险因素及术前长期服用药物的优化调整

在脑卒中危险因素中，有些是不可干预的，如患者的年龄、性别、遗传因素等。而大部分因素是可被不同程度干预的。如戒烟；将慢性高血压患者的血压控制在适当水平；控制糖尿病患者的血糖在7.8~10mmol/L；治疗心律失常；改善心脏功能；对近期发生过脑卒中的患者适当推迟择期手术；积极治疗TIA等。

脑卒中患者术前是否需要继续抗凝、抗血小板治疗，应在停药导致血栓形成和继续用药导致出血风险之间进行权衡，目前尚无最佳的管理策略。

对于术前长期服用抗凝、抗血小板药物者，应根据手术部位、创伤大小、围术期出血/血栓风险决定术前是否停药以及停用种类、停用时间、替代方案，确保患者围术期出血/血栓风险最小化。

美国心脏病学会指南建议对于创伤较大的手术，术前抗凝药物至少停用48小时。

目前研究认为β受体拮抗药物可减少心血管事件风险，但使围术期脑卒中发病率增加。故围术期是否给予β受体拮抗药物应在预防心血管事件和急性脑卒中风险间进行权衡。对于长期服用β受体拮抗药物者，术前可口服至术日晨。

目前研究认为他汀类药物可能会降低心房颤动的发生率，且益于其他可能与脑卒中相关危险因素的控制；且认为中断他汀类药物治疗可能会损害血管功能。故术前长期服用他汀类药物者，建议围术期继续服用。可将LDL-C控制在<2.5mmol/L(100mg/dl)，以LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl）为佳。

三、为避免发生围术期脑卒中，高血压患者术前应控制的血压范围

高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，建议行抗高血压治疗。血压<180/110mmHg患者，围术期心脑血管并发症发生风险未见增加，因此一般不影响手术进行。而血压≥180/110mmHg未控制时，围术期发生心肌梗死、心力衰竭及脑血管意外的风险增加。因此对于择期手术患者，若患者血压高于180/110mmHg，多建议推迟手术，行缓慢降压治疗，否则术中血压突然下降易带来重要靶器官缺血的风险。

高血压治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。

降压时需考虑患者年龄、基础血压、平时用药情况和可耐受性等。降压时患者收缩压与舒张压的达标都很重要，但重点应放在收缩压的达标上。降压时血压目标为普通高血压患者降至<140/90mmHg；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降至<130/80mmHg；65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90mmHg，如能良好耐受，还应进一步降至<140/90mmHg；≥80岁的老人血压一般降至<150/90mmHg即可。

若能有效降压，各类抗高血压药均可使用，具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化降压，不可过度，以免发生严重低血压导致脑缺血。