重新审视ASA分级，我发现术前评估错的太多了

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下表（2014年修订）是每位麻醉医生开始学习临床麻醉时必须掌握的一张表，课堂上老师反复划重点，见习时第一次进手术室带教问的第一的问题：你觉得今天这个病人分几级？直到多年后当你独立面对病人时依旧会问自己：这个病人是几级？

但你真的读懂『ASA分级』了吗？虽然评分标准较为通俗，但并不易懂，比如“行动受限，但未丧失工作能力”是一种什么状态？工作能力是指坐办公室的工作强度，还是建筑工人搬砖砌墙的工作强度，轻微和中度的界限应如何把握？

ASA分级的『主观性强』，每位麻醉医生在面对同一位患者时都会有不同的顾虑，我们今天就来讨论一下关于ASA分级的“标准答案“。

ASA分级的全称是American society of Aneshesiologists（ASA）physical status classification system——ASA体格情况分级。

2020修订ASA分级

•ASA Ⅰ，正常的健康患者。

比如（包括但不局限于）：健康；不吸烟；不或少量饮酒。

•ASA II，有轻微系统性疾病的患者，轻微疾病不伴有实质性功能限制。

比如（包括但不局限于）：吸烟未戒烟者；社交中饮酒者；怀孕；肥胖（BMI介于30~40之间）；病情控制良好的糖尿病（DM）或高血压（HTN）；轻度肺部疾病。

•ASA III，有严重系统性疾病的患者，有实质性功能限制，有一种或多种中到重度疾病。

比如（包括但不局限于）：控制不佳的糖尿病或高血压；COPD患者；重度肥胖（BMI≥40）；活动性肝炎；酒精依赖者或嗜酒者；起搏器植入者；射血分数中度降低；终末期肾病（ESRD）进行定期透析者；心梗；脑血管意外（CVA）；短暂性脑缺血发作（TIA）；冠脉疾病（CAD）/支架（超过3个月）

•ASA Ⅳ，危及生命的严重系统性疾病。

比如（包括但不局限于）：心梗，CVA，TIA, CAD或支架（小于3个月）；新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全；重度射血分数下降；脓毒血症（sepsis）；DIC；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；尿毒症（未进行定期透析）

•ASA Ⅴ，濒死、不接受手术就会死亡的病人。

比如（包括但不局限于）：腹部/胸部动脉瘤破裂；严重创伤；严重的颅内出血；严重的心肌损伤；多器官功能障碍合并肠缺血。

•ASA Ⅵ，已宣告脑死亡并将要进行器官摘除的患者。

“E”：急诊手术；急诊状态，延迟手术会对生命和身体造成严重威胁。

例如：一名下肢骨折的患者如果身体健康、不抽烟，不喝酒或者偶尔少量饮酒就是ASAⅠ级；经常吸烟喝酒或者高血压糖尿病控制很好或者肥胖就是ASA II级；嗜烟酒或者血压血糖控制不好或者严重肥胖就是ASA III级。

儿童的ASA分级

产妇的ASA分级

2020年更新的ASA分级指南认为正常妊娠不是一种疾病，但由于产妇的生理状态显著不同，被归类为ASA II级。

II级：正常妊娠，控制良好的妊娠高血压，子痫前期，饮食控制的妊娠糖尿病

III级：严重的子痫前期，妊娠糖尿病并发症或高胰岛素需求，需要抗凝的血栓性疾病

IV级：子痫前期并发溶血综合征，射血分数<40%的围产期心肌病，未纠正/失代偿性心脏病

V级：子宫破裂

老年患者的ASA分级

年龄与伴发疾病、手术的类型等相比来说不是那么重要。ASA分级未把年龄作为评分系统的一部分。但也有研究认为，『高龄』本身就是围手术期死亡率增加的独立因素，所以我们的临床工作中会考虑年龄。

建议对于高龄患者，即使是没有系统性疾病，ASA也要自动加一级，高的ASA分级可以提高我们的重视程度，增加更多的监测手段。

ASA分级的风险

在一项单中心随机接受非心脏手术的5878名患者的研究中发现，术后30天全因死亡率、发病率、费用和住院时间随着ASA分级的增加而逐渐增加，ASA分级从I到V，死亡率从0增加70%。ASA分级与并发症和全因死亡率之间存在着明显而强烈的关系

总结

ASA分级的目的，是评价患者是否耐受手术和麻醉带来的风险及评估耐受程度。但是影响因素不单单是身体状况一方面，即使是相同的年龄、体质、疾病，在不同手术影响下，身体机能所受影响程度差异也较大。

仅靠这一种简单粗略的分级，预测效果不佳。临床工作中从基础疾病、手术、术中监测、麻醉药物等多方面来安排麻醉方案，评估麻醉风险并制定相应措施。

关于ASA分级，最后有两点『疑惑』：

1.是否抛开手术种类，仅对手术局部以外的区域病变进行评估？

如：一个健康的女性，乳房局部肿块，无其他系统病变，评I级？如果考虑本身引起手术的疾病，那所有手术均评为II级以上？那I级存在的意义？

2. 病史重要，还是病人的主观感受重要？

如：有心梗病史，但平时爬楼、日常生活和工作均不受限；无心梗史，但自觉平时活动能力严重受限？