围术期抗板、抗凝药物的使用

临床常用止血功能检测指标

（一）凝血酶原时间（PT）PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的国际化比值（INR）INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。

（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。

抗血小板药物

临床上主要用于冠心病、冠脉内介入治疗后以及脑卒中后等情况下的维持治疗。抗血小板药物主要包括血栓素A2(TXA2)抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶（氯吡格雷、普拉格雷）、非噻吩吡啶类（替格瑞洛）、糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（阿西单抗和替罗非班），以及磷酸二酯酶抑制剂（如双嘧达莫和西洛他唑）。

①如果患者没有明显的出血倾向（皮下瘀斑、齿龈出血），术前单独服用阿司匹林并非椎管内麻醉的禁忌，如合并使用其他抗凝药或存在椎管内血肿高危因素时应避免椎管内阻滞。阿司匹林需停药7天血小板功能尚可恢复正常。

②氯吡格雷引发硬膜外血肿的概率尚不明确，如欲行硬膜外阻滞，建议术前5～7 天停药

③除非手术出血有致命风险，否则推荐阿司匹林及P2Y12抑制剂在金属裸支架(BNS)植入后应用4周、药物洗脱支架(DES)植入后应用3～12月个，如果需要终止P2Y12血小板受体抑制剂治疗，建议尽可能继续服用阿司匹林，术后应尽快重启P2Y12血小板受体抑制剂。如果手术出血风险很高可在术前3天停用阿司匹林，手术前5 天停用氯吡格雷/替卡格雷，术前7天停用普拉格雷

④对于接受了冠状动脉支架治疗且必须进行手术的患者。心脏事件风险低的患者，手术前7～10天停用双重抗血小板治疗，术后24小时恢复抗血小板治疗

围手术期抗血小板治疗的管理应由外科医师、麻醉科医师、心脏病医师和患者协商，共同权衡出血与支架血栓形成的相对风险。

抗凝血药

①低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)常用于预防和治疗下肢深静脉血栓。椎管内穿刺应在预防剂量的LMWH后10～12小时或治疗剂量的LMWH后24小时。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。拔硬膜外导管应在暂停LMWH后12小时；

②华法林为香豆素类口服抗凝血药，化学结构与维生素K相似，其抗凝血作用机制是竞争性拮抗维生素K作用，最终产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从而抑制血液凝固;

口服华法林主要用于防治心房纤颤和心脏瓣膜病所致的血栓栓塞，尤其接受心脏瓣膜修复手术的患者需长期服用华法林。

新鲜冰冻血浆、重组凝血因子Ⅶa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静脉注射维生素K2.5～25mg 可在6 小时后拮抗华法林的作用。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；

对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR在1.5～3时撤管需谨慎，INR>3时暂缓撤管并将华法林减量。

术前使用华法林抗凝的患者应至少在术前5天停药，对于中度至高度血栓栓塞风险的患者，建议采用桥接治疗，而房颤低风险或者3月内没有缺血性发作的患者、双叶主动脉机械瓣而没有其他风险的患者不需桥接治疗。术后则需评估出血风险和止血的充分性决定恢复抗凝治疗时机，一般应在术后48小时内恢复桥接。

拟选择椎管内脊神经阻滞的择期手术患者以停药5天为宜，且PT和INR检测在正常范围（要求INR至少≤1.4）。如停用华法林可使血栓性疾病倍增，该患者可采取全身麻醉;

另外，华法林与曲马多合用，可增加出血危险。

③Ⅹa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）是目前口服的替代抗凝剂，被用于预防深静脉血栓形成和预防房颤患者发生脑卒中。这些新型抗凝药不能可靠用于人工心脏瓣膜的长期抗凝，也尚无证据证实可以有效预防心肌缺血和心肌梗死的作用。Ⅹa因子抑制剂目前还没有可快速逆转的药物，建议术前停药24～48小时。监测服用达比加群患者的部分凝血活酶时间和服用阿哌沙班和利伐沙班患者的凝血酶原时间可能有帮助

常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间